Solución de problemas de condiciones de falla inusuales

El mejor enfoque a veces requiere más que simplemente identificar y resolver el problema.

Hace años, cuando participé activamente en la resolución de problemas, es decir, en la solución de condiciones de falla inusuales, varias de estas me llevaron a reflexionar sobre la mejor manera de abordar esto, no solo en relación con las mejores formas de identificar y resolver fallas. , sino en relación con nuestro enfoque de los informes de mal funcionamiento del ascensor, y cómo podemos aprender a comprender y evaluar mejor la evidencia de los testigos. Mi experiencia en esto ha resultado particularmente útil en relación con la ingeniería forense y el trabajo de peritaje, en el que he observado de primera mano la forma en que el enfoque de un investigador puede verse indebidamente influenciado y cómo, posteriormente, el progreso de la investigación. está distorsionada y perturbada por informes de testigos erróneos y/o mal interpretados y el efecto perjudicial que esto ejerce sobre una investigación.

Repetición del comportamiento extraño de Lift

Una experiencia temprana en mi carrera involucró un elevador hidráulico instalado en un anciano home. El ascensor era una instalación hidráulica suspendida para ocho personas, que incorporaba un arreglo de gato hidráulico tipo jigger y servía a dos pisos.

Durante varios años, se habían recibido informes de que el ascensor ascendía con la cabina y las puertas de piso abiertas. Estos informes se repitieron periódicamente y, a pesar de investigaciones bastante exhaustivas, no se observó ninguna repetición del evento informado ni se encontró ninguna falla, incluso después de extensas pruebas, simulaciones y largos períodos de observación operativa. Como resultado, se desarrolló una tendencia a descartar más informes, atribuyéndolos a las divagaciones de residentes supuestamente aburridos o seniles de la ciudad. home.

En la ocasión en cuestión, los informes habían sido verificados por varios vecinos, por lo que se decidió investigar nuevamente. Asistí con un colega que estaba bien versado en resolver problemas de control. Realizamos numerosas pruebas y simulaciones, comprobando circuitos y conexiones de cableado, pero no pudimos reproducir ninguna indicación de la falla reportada. Después de cinco o seis horas sin incidentes, finalmente nos dimos por vencidos y empacamos nuestras herramientas.

Cuando nos íbamos, un señor mayor en el vestíbulo del edificio dijo: “¡Ah! ¿Son ustedes los que resuelven el problema del ascensor? Mi colega, que en ese momento sufría la frustración experimentada por los ingenieros de ascensores que intentan detectar y resolver problemas de control difíciles de alcanzar, fue un tanto brusco en su respuesta. El hombre se sorprendió un poco y respondió: "¿Quieres que te lo muestre?"

Ahora, el efecto de tal declaración es hacer que uno se detenga y escuche. Dijimos: “Sí, si puedes”. Dijo: “Mira”, llamó al ascensor y entró en la cabina del ascensor que, al apretar el botón de llamada, empezó a ascender con las puertas abiertas, allí mismo, frente a nosotros. Estábamos asombrados.

Habiéndonos asegurado de que la situación inmediata era segura, le preguntamos cómo había hecho que esto sucediera. Explicó y demostró que, al presionar simultáneamente el botón de la cabina del primer piso y el botón de apertura de la puerta, la cabina del ascensor comenzaría a ascender con las puertas abiertas.

Amonestados adecuadamente y disculpándonos, expresamos nuestro agradecimiento y regresamos a la sala de máquinas. ¿Cómo pudo pasar esto?

Las revisiones no revelaron ninguna conexión o contacto eléctrico erróneo o indebido entre los conductores y/o componentes de los circuitos del botón de apertura de puerta y los circuitos de dirección ascendente, que pueden haber operado para energizar los contactores de dirección ascendente.

En ausencia de cualquier deficiencia visible, observamos los esquemas eléctricos con más detalle. El controlador era un diseño de lógica de relé de la década de 1970. Después de pasar algún tiempo analizando los circuitos y el controlador, no pudimos encontrar nada obviamente mal o mal conectado. Sin embargo, el ascensor ascendía constantemente con las puertas abiertas cada vez que se presionaban simultáneamente los botones del primer piso y de puerta abierta.

Un análisis posterior nos llevó a un diodo de bloqueo que formaba parte del circuito de la puerta. El circuito era bastante complejo e interconectado en varias áreas y con elementos de conmutación en el lado negativo.

Decidimos no mirar el hardware, sino centrarnos únicamente en los esquemas, notando finalmente que el diodo de bloqueo parecía funcionar para evitar una posible alimentación furtiva (un término que prevalecía en esos días en relación con el control complejo basado en relés). sistemas) desde los circuitos de puerta abierta hasta los circuitos de dirección ascendente.

Usando un medidor, probamos la función del diodo (cuya apariencia visual estaba bien), y encontramos que estaba en cortocircuito y en modo conductor. Esto era inusual en el sentido de que se entendía que tales diodos fallaban en una condición de circuito abierto. Una inspección más detallada reveló el problema: alguien había insertado una pequeña sección de cable fusible delgado (de 5 a 6 mm de largo) detrás del diodo (que era un dispositivo en miniatura montado en un bloque de alrededor de 20 diodos similares) y en la parte trasera del control. panel. En algún momento en el pasado, el diodo había fallado (circuito abierto) y un ingeniero de servicio que no había reconocido la importancia del diodo lo había cortocircuitado, sin duda restableciendo el funcionamiento del circuito, pero involuntariamente introduciendo la falla.

Nunca descarte la evidencia de los testigos

Entonces, ¿qué me llevo de la experiencia? En primer lugar, nunca, sin la debida consideración, descarte la evidencia de los testigos, sin importar cuán aparentemente incrédulo pueda ser. En segundo lugar, ¿qué pasa con el diseño del circuito original? ¿Debe la falla de un diodo que cuesta unos centavos ser tal que dé lugar a una situación peligrosa? ¿Deberían diseñarse los circuitos de esta manera? ¿Podrían el diodo y el circuito haber sido una adición tardía al diseño para corregir un descuido anterior del diseñador de controles? ¿Qué pasa con la acción tomada por el ingeniero de servicio que cortocircuitó el diodo? Debo suponer que él (invariablemente habría sido un "él" en esos días) no estaba al tanto de las posibles consecuencias de su acción. Sin embargo, si se decidió que se debía aplicar un cortocircuito (aunque claramente no debería haber sido así), ¿no debería haberse aplicado de una manera que fuera obvia para garantizar la eliminación y el reemplazo tempranos del diodo?

Varias experiencias similares a lo largo de los años me han llevado a desarrollar una resistencia inherente a los cabos sueltos en las investigaciones de fallas. Recuerdo un caso particular, en el que se desestimó la declaración de dos testigos clave de los hechos en favor de una explicación técnica ofrecida por un gerente de un contratista de ascensores, que ni siquiera estaba presente en ese momento, pero que se adecuaba a la situación y proporcionaba una explicación simple y sencilla. explicación conveniente. La explicación errónea y engañosa fue aceptada por una autoridad de aplicación y utilizada para respaldar la emisión de un aviso de prohibición. Posteriormente, pude probar que la explicación técnica era de hecho imposible, y que la declaración de los testigos, por problemática o inconveniente que fuera, era fáctica y reflejaba fielmente lo que habían observado en términos de los hechos ocurridos en el lugar. tiempo, y que habían presenciado de primera mano.

También reflexiono sobre las habilidades de detección de fallas requeridas para trabajar en los complejos sistemas lógicos de relés y selectores de piso que prevalecían antes del microprocesador. Tuve el placer de trabajar con varios ingenieros cuyas habilidades para la resolución de problemas fueron sobresalientes. En aquellos días, se afirmaba ampliamente que un individuo poseía o no poseía las habilidades necesarias. En efecto, estas habilidades se consideraban ampliamente como inherentes al individuo y como algo que no podía enseñarse fácilmente a menos que el individuo poseyera los rasgos inherentes. Supongo que en términos de psicología humana y teoría de los rasgos, podría haber algo en esta afirmación, aunque la realidad casi con seguridad radica más en el enfoque adoptado por el individuo, que debe ser lógico y basado en un conocimiento sólido del equipo y fundado en los principios de ingeniería subyacentes. Una excelente teoría promovida dentro de Otis relacionó el proceso con el de hacer las preguntas correctas, con la calidad de la pregunta hecha determinada por la velocidad de resolución, con preguntas de mala calidad o irrelevantes extendiendo el proceso al llevar al solucionador de problemas "por el camino del jardín". ," por así decirlo. Y, lo que es peor, con respuestas deficientes que prolongan aún más el proceso y frustran al solucionador de problemas.

La evidencia de los testigos (adecuadamente templada en términos de interpretación basada en la teoría y el conocimiento informados, pero nunca completamente ignorada) se consideró importante en términos de establecer una "historia" de lo que había ocurrido. Se puso un gran énfasis en la aplicación de los sentidos humanos para observar y escuchar y en el sentido del olfato (¿quién no reconocerá el olor asociado con un forro de freno arrastrado o una placa rectificadora deficiente, cada uno de los cuales son familiares para el experimentado? solucionador de problemas?) y en el desarrollo de una "sensación" del equipo (calidad de conducción, función del interruptor, tensión de la cuerda, funcionamiento del varillaje, etc.). Una de las habilidades que me pidieron que desarrollara durante mi formación legal fue la de la observación: cómo mirar correctamente algo y ver realmente lo que hay allí, en lugar de estar cegado por percepciones preconcebidas. Esto puede sonar ridículamente simple o incluso extraño, pero he probado esta propuesta a lo largo de los años con varios colegas y nunca dejo de sorprenderme con la facilidad con la que podemos ver lo que esperamos ver, en lugar de lo que realmente está presente. .

Muchos de los problemas que afectaron a los sistemas más grandes basados ​​en relés fueron acumulaciones de arreglos erróneos previos, cuyos efectos podrían acumularse y volverse tan complejos que se previó el reajuste del sistema completo cada pocos años, cuando el efecto general de estos ajustes erróneos y correcciones era tal que hacía poco práctico un enfoque de búsqueda de fallas basado en procesos. Era necesario volver a empezar por el principio.

Una vez pasé varias semanas con un colega reajustando un sistema de control de grupo de la década de 1950 con transmisiones Ward-Leonard sin engranajes. Esto, con sus numerosos controladores y un sistema de despachadores, junto con selectores de piso mecánicos, presentó un verdadero desafío, que requería que desarrolláramos una comprensión del enfoque de control que prevaleció en la década de 1950 (que suena más simple de lo que es), y luego eliminar las numerosas "soluciones" erróneas que se habían aplicado durante los 25 años anteriores (cuando los ingenieros habían abordado los síntomas, en lugar de las causas subyacentes), y finalmente poner el sistema en funcionamiento. Además, se nos encomendó la instalación de circuitos que permitirían operar dos de los vagones por separado del grupo, como un dúplex, en ciertos momentos del día (en efecto, dos grupos separados sirviendo a un vestíbulo común pero con diferentes pisos de destino) , y para volver al control del sistema de grupo completo cada mañana y tarde. Pocos de los ingenieros de ascensores de hoy en día tendrán la oportunidad de trabajar con tales sistemas, y todavía aprecio las habilidades que pude desarrollar a partir de la experiencia, aunque a veces esto fue frustrante.

El solucionador de problemas moderno tiene la ventaja del equipo de prueba sofisticado y comparativamente barato disponible hoy en día, aunque la capacidad de usar y aplicar este equipo de manera efectiva sigue siendo fundamental.

Herramienta más importante: la mente humana

Y, finalmente, la habilidad clave se relaciona con el uso de la herramienta más importante, la mente humana. En nuestra mente, constantemente evaluamos y reevaluamos la evidencia, procesando esto y relacionándonos con las preguntas y/o formulando nuevas preguntas, siempre evaluando y reevaluando la evidencia. Sin embargo, las frustraciones asociadas con la solución de problemas, que se ven exacerbadas por las presiones de tiempo y costo y por otras tareas apremiantes, deben reconocerse y manejarse. De hecho, recuerdo muy bien las veces que he visto a ingenieros, por pura frustración, arrojar herramientas a la pared de una sala de máquinas (¿supongo que esto puede considerarse una forma de gestión?). También me pregunto si un nivel de frustración puede subyacer o contribuir a la aplicación de las "soluciones" basadas en síntomas, ya que los ingenieros se sienten demasiado frustrados para buscar las causas fundamentales y se ven obligados a hacer lo que sea para solucionar el problema aparente o inmediato.

El ingeniero de Otis detrás de este análisis de solución de problemas consideró que una hora en el sitio debería ser suficiente para producir suficientes respuestas de "sí" o "no" para identificar el problema probable y que, si este no es el caso, entonces lo más probable es que el problema sea correcto. no se hacen preguntas, y el enfoque debe ser reevaluado. El mismo ingeniero consideró que el 95 % de las llamadas eran muy simples, otro 3 % engañosas y el 2 % restante muy difíciles, y reconoció que la solución de problemas es divertida porque presenta un desafío y, cuando tiene éxito, recompensa el ego.

 En términos de evidencia, somos propensos a aceptar explicaciones de eventos que se ajustan a una perspectiva particular, un conjunto de circunstancias y el contexto de la época. Una vez que estas historias se establecen e interiorizan, nos volvemos reacios a aceptar explicaciones alternativas, independientemente de cuán racionales y convincentes puedan ser. Nos vemos indebidamente influenciados por la medida en que nuestras propias explicaciones erróneas, o incluso irracionales e insostenibles, se han internalizado, a menudo tan profundamente que nuestro pensamiento se atrinchera e inamovible. El conflicto psicológico interno es tan incómodo que nos volvemos propensos a adoptar un enfoque defensivo de “no me confundas con los hechos”.

Varias de las habilidades inherentes al solucionador de problemas de ascensores efectivo se superponen significativamente con las del investigador de fallas/accidentes efectivo, ingeniero forense y/o testigo experto, y todavía considero el tiempo que pasé trabajando en esta área, y con la lógica compleja de relés. equipo de la época, siendo invaluable hasta el día de hoy.