Untersuchung von Rolltreppenbremsversagen
Von Anthony Boom | Rolltreppen | Dezember 1, 2024
19 Minuten zum Lesen
Eine abwärts fahrende Rolltreppe mit Fahrgästen beschleunigte plötzlich auf mehr als die doppelte Nenngeschwindigkeit und verursachte beinahe einen Unfall. Meine Untersuchung, einschließlich Videoanalyse, Dokumentation, Wartungsprotokollen und einer Inspektion vor Ort, ergab, dass weder die Beladung noch der Sanftanlauf oder die Steuerung die Ursache waren. Wiederholte Geschwindigkeitsüberschreitungen und zu lange Stopps waren ignoriert worden. Beide Magnetbremsen waren verschlissen oder falsch eingestellt, sodass sie verzögert oder gar nicht griffen, als eine Sicherheitsvorrichtung die Motorstromversorgung unterbrach und die Rolltreppe ausrollte. Die Mechaniker hatten die Einrichtungs- und Wartungsvorschriften des Herstellers nicht befolgt und waren nicht geschult, verschlissene, nicht einstellbare Bremsen zu erkennen. Die Geschwindigkeitsüberschreitung war auf mangelnde Wartung und nicht auf einen plötzlichen Geräteausfall zurückzuführen.
Ein Expertenbericht zu den Ursachen dieses Rolltreppen-Überdrehzahl-Vorfalls
von Anthony Boom
Einführung
Fast jeder kennt das Sprichwort: „Unfälle passieren nicht einfach so. Sie werden durch die Handlungen oder Unterlassungen einer oder mehrerer Personen verursacht.“ Ich weiß, dass ich dieses Sprichwort in fast jeder Sicherheitsbesprechung, an der ich im Laufe meiner Karriere teilgenommen habe, oft gehört habe. Aber ich habe auch aus Erfahrung bei der Untersuchung von Rolltreppenunfällen festgestellt, dass diese Aussage stimmt.
Im Folgenden finden Sie eine kurze Zusammenfassung eines Falls, bei dem ich als Sachverständiger auftrat und der zeigt, dass „Unfälle nicht einfach so passieren“. Der Fall betrifft eine herunterfahrende Rolltreppe, die eine Menge Passagiere beförderte. An einem bestimmten Tag beschleunigte die Rolltreppe plötzlich so stark, dass viele Passagiere die Rolltreppe nicht verlassen konnten, ohne herunterzufallen. Glücklicherweise gab es nur wenige und geringfügige Verletzungen. Ich würde diesen Vorfall als „Beinaheunfall“ bezeichnen. Die Übergeschwindigkeit der Rolltreppe hätte zu schweren Schäden an der Rolltreppe und schweren Verletzungen der Passagiere führen können. Daher musste dieser Vorfall sorgfältig untersucht werden, um festzustellen, was schiefgelaufen war, damit Schritte unternommen werden konnten, um dies in Zukunft zu verhindern.
Zur Verfügung gestellte Informationen
Als ich das erste Mal von einem Anwalt kontaktiert wurde, der den Hersteller der Rolltreppe vertrat, wurde ich allgemein über den Vorfall und verschiedene Theorien zur Ursache des Vorfalls informiert. Nach einigen Gesprächen mit dem Anwalt einigten wir uns darauf, dass ich, da ich während der Zeit, in der die Rolltreppe hergestellt wurde, als Entwickler von Rolltreppen-Steuerungssystemen und Rolltreppen-Bremssteuerungssystemen tätig war, die Fallinformationen prüfen und die Baustelle besuchen sollte, um eine Inspektion der Rolltreppe durchzuführen.
Anschließend erteilte der Anwalt unter anderem folgende Auskünfte:
- Ein Video des Vorfalls
- Ablagerungen
- Marke, Modell und Standort der am Vorfall beteiligten Rolltreppe
Überprüfte Informationen
Normalerweise beginne ich meine Untersuchungen mit der Beschaffung und Überprüfung von Fertigungsunterlagen, darunter unter anderem Schaltpläne, Controller-Informationen, Bremssteuerungstyp, Bremsentyp, Motordaten, Sicherheitsvorrichtungen, allgemeine mechanische Details und mehr. Da mir jedoch ein Video des Vorfalls zur Verfügung gestellt wurde, beschloss ich, mir das Video zunächst anzusehen.
Ich habe mir das Video mehrmals angeschaut. Ich habe es mir sogar Bild für Bild angesehen, um herauszufinden, was ich über den Beginn, die Dauer und das Ende des Vorfalls erfahren konnte.
Aus dem Video habe ich gelernt
- Eine herunterfahrende Rolltreppe, die mit normaler Nenngeschwindigkeit lief, also mit derselben Geschwindigkeit wie die benachbarte aufwärtsfahrende Rolltreppe, beschleunigte schnell auf scheinbar mehr als die doppelte Nenngeschwindigkeit. Das Video zeigte nicht, warum die Rolltreppe beschleunigte, aber es zeigte, dass die Belastung nicht die Ursache für die Übergeschwindigkeit war.
- Die Rolltreppe war mit einer beträchtlichen Anzahl an Passagieren beladen, jedoch bei weitem nicht bis zur vorgeschriebenen Belastung. Wie konnte ich das feststellen? Die Steigung der Rolltreppe war hoch, aber zwischen vielen Passagieren gab es ein oder zwei leere Stufen, und im Allgemeinen befand sich nicht mehr als eine Person auf einer besetzten Stufe. Tatsächlich gab es zwischen den Passagiergruppen mehrere Stufen ohne Passagiere. Auf den ersten Blick könnte man meinen, die Rolltreppe sei schwer beladen, wenn der Betrachter die vorgeschriebenen Belastungsanforderungen oder die Auslegungslast der Rolltreppe nicht kennt. Aber ich kenne die vorgeschriebenen Belastungsanforderungen und die Mindestauslegungslast dieser Rolltreppe, also konnte ich ausschließen, dass die Rolltreppe überlastet war. Die Überlastung war also nicht die Ursache für die Übergeschwindigkeit der Rolltreppe.
- Nachdem die abwärts laufende Rolltreppe beschleunigt hatte, bewegte sie sich weiter nach unten, bis alle Passagiere, bis auf drei oder vier, am unteren Ende der Einheit ausgestiegen waren. Von dem Zeitpunkt an, als die Rolltreppe zu beschleunigen begann, bis sie anhielt, vergingen etwa 20 Sekunden. Die Rolltreppe rollte aus und kam langsam zum Stehen. Es kam mir so vor, als hätte die Rolltreppe keine Bremsen, oder wenn sie Bremsen hatte, griffen sie nicht.
Als Nächstes besorgte und überprüfte ich die Fertigungsdokumentation, die Schaltpläne, Steuerungsinformationen, Sicherheitsvorrichtungen, allgemeine mechanische Details und mehr umfasste.
Aus der Fertigungsdokumentation erfuhr ich
- Der Rolltreppen-Controller war ein mikroprozessorbasierter Controller mit vielen Sicherheitsfunktionen, darunter Bremsensteuerung mit geschlossenem Regelkreis, Übergeschwindigkeitserkennung, Erkennung eines zu langen Bremswegs und mehr. Darüber hinaus führte dieser Controller Fehler- und Ereignisprotokolle, auf die über einen PC oder ein tragbares Servicetool zugegriffen werden konnte.
- Bei der Bremssteuerung handelte es sich um eine CSA-zertifizierte Regelung mit geschlossenem Regelkreis, die beim Anhalten der Rolltreppe das Bremsdrehmoment variierte, um eine festgelegte Verzögerungsrate beizubehalten.
- Es gab zwei CSA-zertifizierte Magnetbremsen, die selbsteinstellende Bremsen mit einer „Auto Gap“-Funktion waren. Die Bremsen mussten nicht im Sinne einer Drehmomenteinstellung eingestellt werden. Die Bremsen mussten nur richtig eingestellt werden. Der Bremsspalt (der Abstand zwischen der Ankerplatte und dem Bremsstator, wenn die Bremse in der offenen Position ist) wird durch die „Auto Gap“-Funktion und nicht durch eine manuelle Einstellung bestimmt. Um den Bremsspalt auf das richtige Maß einzustellen, musste nur Folgendes getan werden:
- Elektrisches Öffnen einer Bremse
- Ziehen Sie die Bremsankerplatte und die Haltevorrichtung manuell über die Einstellung des „Auto Gap“-Mechanismus hinaus heraus
- Drücken Sie die Bremsankerplatte manuell zu. Wenn Sie die Bremsankerplatte manuell zudrücken, stellt die Funktion „Auto Gap“ den Bremsspalt auf das richtige Maß ein. Nach der ordnungsgemäßen Installation musste die Bremse weder eingestellt noch nachjustiert werden.
- Der Hersteller der Rolltreppe hat Folgendes bereitgestellt:
- Ein Dokument mit detaillierten Informationen zur richtigen Einstellung der Bremsen.
- Ein Dokument mit detaillierten Angaben zur Überprüfung und Wartung der Bremsen sowie zum Zeitpunkt des Bremsenaustauschs. (Ich habe dieses Dokument geschrieben.)
- Aus dem von mir beschriebenen Inspektions- und Wartungsverfahren geht hervor, dass eine Bremse ausgetauscht und nicht neu eingestellt werden muss, wenn einer der folgenden Punkte zutrifft:
- Das gemessene statische Drehmoment der Bremse erreicht nicht den im Dokument angegebenen Mindestwert und kann auch nicht auf diesen Wert gebracht werden.
- Wenn das statische Bremsmoment niedrig ist, kann die Bremse poliert werden, um die Bremsflächen zu reinigen. Wenn das statische Bremsmoment nach dem Polieren der Bremse innerhalb der Spezifikationen liegt, muss die Bremse nicht wegen des niedrigen statischen Drehmoments ausgetauscht werden.
- Die Bremse ist bis zur Verschleißanzeige abgenutzt.
- Der Verschleißsensor (sofern vorhanden) zeigt 90 % Bremsverschleiß an.
- Das Bremsverschleißmaterial ist mit Öl oder anderen reibungsmindernden Stoffen verunreinigt.
- Nach der ordnungsgemäßen Einstellung behält der Bremsspalt das erforderliche Spaltmaß nicht automatisch bei.
- Die Bremsspule ist offen oder kurzgeschlossen.
- Die Ankerplatte der Bremse wackelt oder klappert bei hoher Drehzahl.
- Ein sauberes Öffnen der Bremse ist nicht möglich.
- Die Bremse hat nicht die richtige Montgomery- oder KONE-Teilenummer.
- Die auf der Ankerplatte eingeprägte Seriennummer stimmt nicht mit der auf dem Stator eingeprägten Seriennummer überein. (Meine Anmerkung: Stator und Ankerplatte sind ein aufeinander abgestimmtes Set vom Bremsenhersteller.)
- Das gemessene statische Drehmoment der Bremse erreicht nicht den im Dokument angegebenen Mindestwert und kann auch nicht auf diesen Wert gebracht werden.
- Es gab zwei dreiphasige Asynchron-Induktionsmotoren mit Käfigläufer, die eine konstante Drehzahl aufrechterhielten.
- Mein Hinweis: Die Betriebsdrehzahl eines dreiphasigen asynchronen Käfigläufermotors richtet sich nach der Frequenz der an den Motorklemmen anliegenden Spannung und nicht nach der Höhe der an den Motorklemmen anliegenden Spannung.
- Für den sanften Start der Rolltreppe wurde ein großer Sanftanlasser mit Energiesparfunktion mitgeliefert.
- Mein Hinweis: Die Energiesparfunktion reduziert die Spannung an den Motorklemmen, wenn der Motor leicht belastet ist. Diese Funktion sollte bei Rolltreppen- und Powerwalk-Nutzung ausgeschaltet werden. Aus meinen eigenen Tests im Labor geht hervor, dass diese Funktion bei Rolltreppen keine Energie spart. Das Senken der Spannung an den Motorklemmen reduziert das Motordrehmoment. Der Grund, warum diese Funktion keine Energie spart, ist ein Thema für eine andere Diskussion.
Als nächstes überprüfte ich die Aussagen, die aufgenommen und mir vorgelegt worden waren.
Wartungsaufzeichnungen zeigten, dass innerhalb einer Woche vor dem Vorfall mehrere Überdrehzahlfehler durch die Rolltreppensteuerung verursacht worden waren. Nach jedem Überdrehzahlereignis wurde die Rolltreppe ohne Durchführung von Korrekturmaßnahmen wieder in Betrieb genommen, da „nicht klar“ war, was die Überdrehzahlfehler verursacht hatte, und da eine Überdrehzahl nicht reproduziert werden konnte.
Aus den Aussagen erfuhr ich
- Wartungsaufzeichnungen zeigten, dass innerhalb einer Woche vor dem Vorfall mehrere Übergeschwindigkeitsfehler vom Rolltreppen-Controller generiert worden waren. Nach jedem Übergeschwindigkeitsereignis wurde die Rolltreppe ohne Durchführung von Korrekturmaßnahmen wieder in Betrieb genommen, weil „nicht klar“ war, was den Rolltreppen-Controller dazu veranlasst hatte, einen Übergeschwindigkeitsfehler zu generieren, und weil eine Übergeschwindigkeit nicht reproduziert werden konnte. (Meine Anmerkung: Die Fehler „Übergeschwindigkeit/Halteweg zu lang“ wurden generiert, als die Rolltreppe am Ende des Tages ausgeschaltet wurde. Die Fehler „Übergeschwindigkeit/Halteweg zu lang“ wurden generiert, weil die Rolltreppe zu lange anhielt.)
- Nach dem Vorfall untersuchte ein Rolltreppenmechaniker die Rolltreppe und stellte fest, dass die linke Bremse den Drehmomenttest nicht bestanden hatte, die Ursache für die Überdrehzahl konnte jedoch nicht ermittelt werden. Der vom Mechaniker gemeldete Drehmomentwert lag immer noch über 90 % des erforderlichen Mindestdrehmoments. (Meine Anmerkung: Auch wenn die Bremse hätte ausgetauscht werden müssen, reichten 90 % Drehmoment an einer Bremse immer noch aus, um die Rolltreppe anzuhalten, wenn die zweite Bremse den Drehmomenttest bestand.)
- Der Mechaniker schien nicht zu wissen, wie die Rolltreppensteuerung funktionierte oder an welchem Punkt die Steuerung die Rolltreppe aufgrund einer zu hohen Geschwindigkeit abschalten würde, falls überhaupt.
- Dem Mechaniker schien nicht bewusst zu sein, dass es sich bei dem Bremssystem um ein geregeltes System mit geschlossenem Regelkreis handelte, das das Bremsmoment während einer Stoppsequenz variierte, um eine vorgegebene Verzögerungsrate beizubehalten. Er ging davon aus, dass die Bremse wie viele andere Rolltreppenbremsen funktionierte, indem sie bei jedem Stopp einfach das volle Bremsmoment anwendete.
- Nach dem Vorfall testete der Mechaniker die Bremsen, indem er die Rolltreppe startete und stoppte. Er bemerkte, dass beide Bremsen griffen und die Rolltreppe normal anhielt.
- Der Mechaniker hat das „Bremsspiel“ nicht überprüft.
- Der Mechaniker konnte keine Verzögerung beim Bremsen feststellen.
- Die eigentliche Ursache für die Überdrehzahl war unbekannt, aber einige glaubten, dass der Sanftanlasser auf irgendeine Weise versagt und dadurch die Überdrehzahl verursacht hatte. Daher wurde vor der Wiederinbetriebnahme der Rolltreppe entschieden, den Sanftanlasser aus dem Rolltreppen-Steuersystem zu entfernen. (Meine Anmerkung: Es gab keine Hinweise darauf, dass der Sanftanlasser versagt hatte. Ungeachtet dessen wurde der Sanftanlasser entfernt und die Rolltreppe wieder in Betrieb genommen, ohne dass bekannt war, was die Überdrehzahl verursacht hatte.)
- Aus den Wartungsunterlagen geht hervor, dass die Bremsen überholt wurden. (Meine Anmerkung: Diese Bremsen können nicht überholt werden, sondern müssen ausgetauscht werden.)
- Der Mechaniker sagte, dass der „Spitzenwert eingestellt wurde“. (Meine Anmerkung: Bei den Bremsen dieser Rolltreppe gibt es keine „Spitzenwert“-Einstellung. Vielleicht meinte er den „Bremsspalt“? Wie dem auch sei, der Spalt ist nicht einstellbar.)
- Ein ehemaliger Mitarbeiter des Rolltreppenherstellers, der als Sachverständiger fungierte, erklärte, er habe eine Übergeschwindigkeitsstörung auf der Rolltreppe erzeugen können, ohne dass sich jemand auf ihr befand. Er sagte, er habe beobachtet, dass die Bremsen sich verzögerten, als die Rolltreppe angehalten wurde (mit einem Stoppschalter). Er sagte, der Übergeschwindigkeitsfehler sei dadurch entstanden, dass die Bremsen sich verzögerten. (Meine Anmerkung: Dieser spezielle Controller erzeugt einen Übergeschwindigkeitsfehler, wenn die Rolltreppe 10 % zu schnell wird oder wenn der Stoppweg zu lang ist.)
Als nächstes habe ich eine Checkliste für meine Vor-Ort-Inspektion erstellt.
Die Ursache für die Übergeschwindigkeit der Rolltreppe wurde nie behoben, obwohl der Zustand bereits Wochen vor dem Vorfall und nach der Wiederinbetriebnahme der Rolltreppe bestand.
Meine verkürzte Checkliste für die Inspektion vor Ort
- Zeichnen Sie die Wartungstool-Protokolle für Rolltreppensteuerungen rund um das Datum des Vorfalls auf.
- Machen Sie Fotos von den Bildschirmen des Servicetools.
- Überprüfen Sie die Parametereinstellung der Encoderfrequenz mit dem Servicetool und vergleichen Sie sie mit der tatsächlichen Encoderfrequenz.
- Überprüfen Sie alle Parametereinstellungen des Servicetools.
- Starten und stoppen Sie die Rolltreppe mehrere Male und dokumentieren Sie die von der Rolltreppensteuerung erfassten Haltewege.
- Überprüfen Sie die Teilenummer und das Datum der Bremssoftware.
- Bremsen prüfen.
- Bremsspaltmessung Bremse Nr. 1
- Bremsspaltmessung Bremse Nr. 2
- Drehmomentmessung Bremse Nr. 1
- Drehmomentmessung Bremse Nr. 2
- Fotos machen.
- Überprüfen Sie die von der Rolltreppe entfernte Bremse.
- Überprüfen Sie den Nordic-Sanftanlasser, der aus dem Rolltreppen-Steuerungssystem entfernt wurde.
- Machen Sie Fotos vom Sanftanlasser.
- Machen Sie Fotos von Sanftanlaufpotentiometern.
- Machen Sie Fotos von der Verkabelung des Sanftanlassers.
- Verkabeln Sie den Sanftanlasser wieder mit dem Rolltreppen-Steuersystem.
- Testen Sie den Sanftanlasser, indem Sie die Rolltreppe starten und stoppen, wobei der Sanftanlasser an das Rolltreppen-Steuersystem angeschlossen ist. Wiederholen Sie dies mehrere Male.
- Testen Sie die Überdrehzahlerkennung.
- Ändern Sie bei laufender Rolltreppe den Encoderfrequenzparameter mithilfe des Servicetools auf 90 % der tatsächlichen Echtzeit-Encoderfrequenz.
- Machen Sie Fotos vom Controller und dokumentieren Sie den Softwarestand.
Als nächstes habe ich einen Vor-Ort-Besuch gemacht und eine Inspektion der Rolltreppe durchgeführt.
Was ich aus der Baustellenbesichtigung gelernt habe
- Das Fehlerprotokoll des Servicetools der Rolltreppensteuerung wies zahlreiche Überdrehzahlfehlereinträge mit Datums- und Zeitstempeln von Tagen vor dem Vorfall auf.
- Der Encoderfrequenzparameter des Servicetools wurde korrekt eingestellt.
- Alle anderen Parametereinstellungen des Servicetools wurden korrekt vorgenommen.
- Die Rolltreppe startete und stoppte ordnungsgemäß. Die Halteabstände waren wie erforderlich.
- Teilenummer und Datum der Bremssoftware waren korrekt.
- Bremsencheck:
- Der Abstand der Bremse Nr. 1 war zu groß gemessen, was zu einer Verzögerung der Einstellung beim Anhalten der Rolltreppe führen würde.
- Der Bremsspalt an Bremse Nr. 2 war zu klein gemessen, die Bremse öffnete sich daher nicht sauber.
- Die Drehmomentmessung der Bremse Nr. 1 lag innerhalb der Spezifikationen.
- Die Drehmomentmessung der Bremse Nr. 2 lag weit unter dem Drehmoment.
- Beide Bremsen mussten ausgetauscht werden.
- Meine Anmerkung: Die Rolltreppe würde bei Belastung wieder zu schnell fahren, wenn bei der Abwärtsfahrt eine Sicherheitsvorrichtung auslöst. Die Rolltreppe war derzeit in Betrieb.
- Der Nordic-Sanftstarter wurde wieder in das Steuerungssystem verdrahtet.
- Der Sanftanlasser schien weder verbrannt noch beschädigt zu sein.
- Die Sanftstarterpotentiometer wurden richtig eingestellt.
- Die Verdrahtung des Sanftstarters war so, dass der Sanftstarter umgangen wurde.
- Meine Anmerkung: Wenn der Sanftanlasser zum Zeitpunkt des Vorfalls so verdrahtet war, wie ich ihn vorgefunden habe, dann ist es nicht möglich, dass der Sanftanlasser bei der Übergeschwindigkeit der Rolltreppe eine Rolle gespielt hat.
- Der Sanftanlasser funktionierte einwandfrei, wenn er gemäß dem Aufdruck verdrahtet wurde. Der Sanftanlasser war nicht defekt.
- Die Überdrehzahlerkennungsfunktion funktionierte ordnungsgemäß.
- Der Controller war der richtige Controller und die geladene Software hatte die richtige Teilenummer und Revision.
Meine Untersuchung hat mich zu dem Schluss geführt, was nicht die Ursache für die Überdrehzahl der Rolltreppe war
- Zu viel Gewicht auf der Rolltreppe war nicht die Ursache für die Übergeschwindigkeit der Rolltreppe. Die Rolltreppe war nicht überlastet.
- Die Passagierlast auf der Rolltreppe lag deutlich innerhalb der Konstruktionslast der Rolltreppe.
- Aus den Motortests, die ich im Laufe der Jahre in Forschungs- und Entwicklungslabors durchgeführt habe, weiß ich, dass dreiphasige Käfigläufer-Induktionsmotoren, wie sie in dieser Rolltreppe zum Einsatz kommen, erheblich mehr als das Nenndrehmoment erzeugen können, bevor der Motor die Last nicht mehr halten kann.
- Bevor die Belastung einer Rolltreppe dazu führen würde, dass der Motor „durchgeht“, wäre der Motorstrom groß genug, um die Motorüberlastrelais oder einen Leistungsschalter auszulösen.
- Solange an den Motorklemmen die richtige Spannung anliegt, behält der Motor seine Geschwindigkeit bei.
- Der Nordic-Sanftanlasser war nicht die Ursache für die Überdrehzahl der Rolltreppe.
- Der Nordic-Sanftanlasser war nicht beschädigt oder durchgebrannt. Der Nordic-Sanftanlasser funktionierte einwandfrei.
- Die Potentiometer am Sanftanlasser waren richtig eingestellt und so, dass die Energiesparfunktion ausgeschaltet war. Wäre die Energiesparfunktion eingeschaltet gewesen und der Sanftanlasser nicht umgangen worden, hätte die Rolltreppe JEDES Mal beschleunigt, wenn sie beladen worden wäre, wie im bereitgestellten Überwachungsvideo des Vorfalls zu sehen ist.
- Der Nordic-Sanftanlasser war so verdrahtet, dass die Eingangskabel und die Ausgangskabel direkt an die Ausgangsklemmen angeschlossen waren, wodurch der Sanftanlasser effektiv umgangen wurde. Zum Zeitpunkt des Vorfalls war der Sanftanlasser umgangen – das heißt, wenn die Verdrahtung nicht irgendwann nach dem Vorfall und vor meiner Inspektion geändert worden wäre. Einer der Mechaniker sagte aus, dass an der Verdrahtung nicht „herumgefummelt“ worden sei.
- Die Ursache für die Übergeschwindigkeit war nicht das Versäumnis der Rolltreppensteuerung, die Bremsen zu betätigen.
- Die Übergeschwindigkeitserkennung der Rolltreppe funktionierte ordnungsgemäß und leitete einen Stopp ein, wenn die Geschwindigkeit der Rolltreppe die Nenngeschwindigkeit um 10 % überschritt.
- Die Parameter des Rolltreppen-Servicetools wurden korrekt eingestellt.
- Der Bremsregler funktionierte einwandfrei.
- Die Ursache für die Übergeschwindigkeit der Rolltreppe wurde nie behoben, obwohl der Zustand bereits Wochen vor dem Vorfall und nach der Wiederinbetriebnahme der Rolltreppe bestand.
- Wartungsaufzeichnungen zeigten, dass Tage vor dem Vorfall mindestens sieben Fehler wegen zu hoher Geschwindigkeit/zu langem Halteweg aufgetreten waren und zurückgesetzt worden waren. Jedes Mal, wenn der Fehler zurückgesetzt wurde, wurde die Rolltreppe wieder in Betrieb genommen, ohne die Grundursache des Fehlers zu beheben.
- Aus den Wartungsunterlagen geht hervor, dass die Bremsen überholt wurden, was nicht möglich ist.
- Aus den Wartungsunterlagen geht hervor, dass die Bremsen nachgestellt wurden, was nicht möglich ist.
- Aus den Wartungsaufzeichnungen geht hervor, dass der „Pick“ angepasst wurde, was nicht möglich ist.
- Aus den Wartungsaufzeichnungen ging hervor, dass die Rolltreppe gestartet und gestoppt wurde und alles in Ordnung zu sein schien.
- Das Servicetool zeigte außerdem eine Reihe von Überdrehzahlfehlern an, die zum Zeitpunkt des Vorfalls im Speicher der Rolltreppensteuerung aufgelistet waren.
Zu welchen Schlussfolgerungen meine Untersuchungen über die Ursache für die Überdrehzahl der Rolltreppe geführt haben
- Mindestens eine Sicherheitsvorrichtung löste aus, was dazu führte, dass den Antriebsmaschinenmotoren die Stromzufuhr unterbrochen wurde.
- Durch die Unterbrechung der Stromversorgung der Antriebsmotoren konnten diese kein Drehmoment mehr erzeugen, um ein Überdrehen der Rolltreppe zu verhindern.
- Die ausgelöste Sicherheitsvorrichtung führte außerdem dazu, dass der Bremsregler die Bremsen der Antriebsmaschine stromlos machte.
- Die Bremsen der Antriebsmaschine griffen entweder nicht oder hatten nicht genügend Drehmoment, um irgendeine Last zurückzuhalten. Die Rolltreppe kam ausrollend zum Stehen.
- Da nur eine Bremse beim Testen etwas zu wenig Drehmoment aufwies, musste ich davon ausgehen, dass die Bremse nicht angezogen hatte. Dies wurde dadurch bestätigt, dass die Rolltreppe ausrollte und zum Stehen kam.
- Ein Sachverständiger gab an, bei der Prüfung der Bremsen eine Verzögerung beim Setzen der Bremsen festgestellt zu haben.
- Die Tage vor dem Vorfall aufgezeichneten Fehler „Übergeschwindigkeit/Halteweg zu lang“ wurden generiert, weil die Rolltreppe zu lange anhielt. Die Rolltreppe hielt zu lange an, weil die Bremsen bei jedem Ausschalten der Rolltreppe eine Verzögerung verursachten.
- Der Grund für die verzögerte Bremswirkung liegt darin, dass der Bremsspalt damals zu groß war, als dass der Magnet die Ankerplatte in die Bremsfläche des Stators ziehen konnte. Wenn der Bremsspalt zu groß ist, wird die Bremswirkung verzögert oder gar nicht ausgelöst.
- Ich habe dieses Phänomen schon bei mehreren Rolltreppen mit abgenutzten Bremsen beobachtet. Ich habe abgenutzte Bremsen erst aktiviert, nachdem die Rolltreppe bereits ausgerollt war.
Fazit
Wie ich in der Einleitung sagte: „Unfälle passieren nicht einfach so. Sie werden durch die Handlungen oder Unterlassungen einer oder mehrerer Personen verursacht.“ In diesem Fall wurde der Vorfall durch die Untätigkeit des Wartungspersonals verursacht. Die Mechaniker, die die Rolltreppe warteten, haben Folgendes nicht getan:
- Wissen Sie, was die Überdrehzahl verursacht hat.
- Verstehen Sie, wie die Rolltreppensteuerung und die Bremsen funktionieren.
- Erfahren Sie, wie Sie die Bremsen richtig warten.
- Scheint das Dokument des Herstellers zu kennen, in dem detailliert beschrieben wird, wie die Bremsen richtig eingestellt werden.
- Scheint Kenntnis von dem Dokument des Herstellers zu haben, in dem detailliert beschrieben wird, wie die Bremsen zu prüfen und zu warten sind und wann die Bremsen ausgetauscht werden müssen.
Ich bin überzeugt, dass die Mechaniker in diesem Fall ihr Bestes getan haben, um eine Übergeschwindigkeit der Rolltreppe zu verhindern. Sie konnten die Übergeschwindigkeit jedoch nicht verhindern, da sie nicht in der Bedienung und Wartung dieses Steuersystems und der Bremsen geschult waren.
Hätten die Mechaniker, die die Rolltreppe warteten, die Anweisungen in den beiden vom Rolltreppenhersteller bereitgestellten Dokumenten befolgt, hätten sie gewusst, wie die Bremsen einzustellen und zu warten sind. Folglich hätten sie beide Bremsen ausgetauscht und richtig eingestellt, und der Überdrehzahlzustand wäre nie aufgetreten.
Ich habe mit vielen Rolltreppenmechanikern in diesem Bereich zusammengearbeitet und fast ausnahmslos sind sie stolz auf ihre Arbeit. Ich bin überzeugt, dass die Mechaniker in diesem Fall ihr Bestes getan haben, um eine Übergeschwindigkeit der Rolltreppe zu verhindern. Sie konnten die Übergeschwindigkeit jedoch nicht verhindern, da sie nicht in der Bedienung und Wartung dieses Steuersystems und der Bremsen geschult waren.


Zusammenfassung
- Die Rolltreppe erreichte zu hohe Geschwindigkeiten, weil die Bremsen beim Auslösen einer Sicherheitsvorrichtung nicht funktionierten.
- Die Bremsen griffen nicht, da der Bremsspalt zu groß war.
- Der Bremsspalt war zu groß, da die Bremsen der Rolltreppe abgenutzt waren.
- Immer wieder kam es vor, dass der Mechaniker die Rolltreppe mit verschlissenen Bremsen unwissentlich wieder in Betrieb nahm.
- Der Mechaniker wusste nicht, dass die Bremsen abgenutzt waren, da er nicht richtig geschult war.