Ölümcül Asansör Kaza Soruşturması

Bir sanayi işçisinin şantiyede ölümü inceleniyor.

Elevation 71'deki “En Güzel Ayımız Değil” başlıklı köşemin ardından sektörden birkaç kişi benimle iletişime geçti ve makalede anlattığım ikinci kazayı sordu. Ortak tepki, endüstrinin, bildirdiğim gibi olaylardan ders alması gerektiğiydi. Kazalardan biri hakkında çok fazla ayrıntıya girmedim, çünkü yazarken, Peter Knight'ın Londra'daki Southwark Adli Tıp Kurumu'ndaki soruşturması henüz yeni bitmişti.

Yıllar boyunca, ölümlü kazaların meydana geldiği çok sayıda vakanın araştırılmasında yer aldım. Ancak, bu benim bir adli tabip mahkemesine ilk kez kanıt sunmamdı. Bu deneyimi, kraliyet mahkemelerinde ve hukuk mahkemelerinde tanıklık yapmak kadar ürkütücü buldum. Asansör endüstrisinden bir dizi profesyonelle lokusa katıldım ve veri kaydediciyi sorguladıktan sonra, olayların doğru bir kronolojisini hızla üretebildik.

Merhum Knight 26 yaşındaydı ve yaklaşık iki yıldır asansör sektöründe çalışıyordu. Rutin işler yaparken 22 Eylül 2010'da öldü. Knight çukuru süpürüyordu. Çalıştığı mühendis bir şeyler almak için bölgeyi terk etmişti. Asansöre döndükten sonra, araba zemin kattaydı, kapıları açıktı ve çukurdaki vakum hala çalışıyor. Knight, başından ölümcül şekilde yaralandı ve çukurda ölü bulundu. Bunun “nasıl” ve “neden” olduğuna dair iki açık sorunun yanıtlanması gerekiyordu.

Bir devreye alma süreci, asansörün iyi çalışır durumda olduğunu ve tüm güvenlik devresi bileşenlerinin düzgün çalıştığını belirledi. Süreç ayrıca veri kaydedicinin doğru çalıştığını ve olayları tasarlandığı gibi kaydettiğini kanıtladı. Olaya gerçekte kimse tanık olmadığı için, kat kapısının ölen kişi tarafından bilerek mi yoksa kazayla mı kapatıldığı konusunda her zaman belirli bir miktar spekülasyon olacaktır. Ancak, kat kapısının kapanma eylemi, asansörün alt kata sıfırlama yapmasına izin verdi. Yine, bu bir spekülasyondur, ancak Knight'ın elektrikli süpürge yaptığı için asansörün hareketini duymadığını varsaymak mantıklıdır.

Peki, bu nasıl olabilir? Veri kaydedicinin sorgulanmasıyla, pit stop anahtarının hiçbir zaman kullanılmadığı belirlendi. Ani tepki şoktur, çünkü endüstri bir asansör kabininin altına girmeden önce yaptığınız ilk şeyin pit stop anahtarını kanıtlayarak kendinizi korumak olduğunu bilir. Belirtildiği gibi, pit stop anahtarı herhangi bir zamanda çalıştırılmadığından, bırakın pitte kullanılmasını, herhangi bir kanıtlama işlemi yapılmamıştı. Bunun bir pit stop anahtarı olduğunu ve acil durdurma anahtarı olmadığını unutmayın. Asansör müteahhitlerinin bu bağlamda bir acil durdurma anahtarına başvurduğunu görmek sinir bozucu olabilir, çünkü işlevi bu değildir.

BS7255: “Asansörlerde Güvenli Çalışma”, asansör kabinleri altında çalışmak için güvenli prosedürleri detaylandırır. Belki Knight düzgün bir şekilde eğitilmemişti. Ancak, her iki kişinin eğitim kayıtlarının incelenmesi, bir asansör çukuruna güvenli bir şekilde erişmek için eğitildiklerini ortaya çıkardı. Kanıt olarak, mühendis Knight'ın pit stop anahtarını devreye soktuğunu düşündüğünü söyledi. Yine de, kendi güvenliğimizden ve başkalarının güvenliğinden sorumlu olduğumuz açıktır. 1974 tarihli İş Sağlığı ve Güvenliği Yasası bu açıdan çok açıktır. Kurallar basit – asansör çukuruna giriyorsanız, korunduğunuzdan emin olun.

Akla gelen bir sonraki soru, bir kapı engelleme cihazının kullanımını içerir. Neden biri kullanılmadı? Yine yapılan incelemede işçilere kapı engelleme cihazları verildiği ancak yine de kullanmamayı tercih ettikleri belirlendi. Ben ve diğerleri, sözleşmeyle ilgili belgeleri inceledik ve ne asansör müteahhidi ne de asansör sahibi ile ilgili herhangi bir hata bulamadık; bu nedenle, yayınlanan dersler Yükseklik 71 benim için sağlam duruyor ve sahadaki operatörlere yönelik:

• Açıkça iletişim kurduğunuzdan emin olun.
• Kısayolları almayın.
• Prosedürleri takip edin.

Ne yazık ki prosedürlere uyulmaması ve sağlanan ekipmanın kullanılmaması bu kazanın tahmin edilebilir olduğu anlamına geliyordu. Umarım diğerleri bu basit hatadan ders alırlar çünkü bu çok kolay önlenebilirdi. Bu vakanın bir sonucu olarak, asansörlerde çalışan kişilerin sorumlulukları ile ilgili olan 5. bölüme odaklanacak bir Asansör Akademisi sunumu düzenleyeceğim. Tüm Lift Academy etkinliklerinde olduğu gibi, katılım için herhangi bir ücret alınmayacaktır. Herhangi bir pozisyondan ve şirketten herkes katılabilir. Böyle trajik bir kaza bir daha asla olmamalı. Bundan kaçınmak için elimizden gelen her şeyi yapmalıyız. Adli tabipteki tanık kürsüsündeki deneyimim hoş değildi ve bu davaya dahil olan herkesin kafasına kazıdı.