التحقيق في فشل فرامل السلم المتحرك

نظرة الخبراء إلى ما تسبب وما لم يتسبب في وقوع حادثة السرعة الزائدة للسلالم المتحركة

بقلم أنتوني بوم

المقدمة

سمع أغلب الناس المثل القائل "الحوادث لا تحدث فجأة، بل تحدث نتيجة لأفعال أو تقاعس شخص أو أكثر". أعلم أنني سمعت هذا المثل مرات عديدة في كل اجتماع للسلامة حضرته في حياتي المهنية. لكنني وجدت أيضًا أن هذا القول صحيح من خلال خبرتي في التحقيق في حوادث السلالم المتحركة. 

فيما يلي ملخص موجز لقضية كنت شاهدًا خبيرًا فيها، والتي توضح أن "الحوادث لا تحدث من تلقاء نفسها". تتعلق القضية بسلم متحرك متوقف عن الحركة يحمل حمولة من الركاب. في يوم معين، تسارع السلم المتحرك فجأة إلى الحد الذي لم يتمكن فيه العديد من الركاب من الخروج من السلم المتحرك دون السقوط. لحسن الحظ، كانت الإصابات قليلة وطفيفة. أود أن أسمي هذه الحادثة "حادثة كادت أن تقع". كان من الممكن أن تؤدي حالة السرعة الزائدة للسلم المتحرك إلى أضرار جسيمة للسلم المتحرك وإصابات خطيرة للركاب. وبالتالي، كان من الضروري استكمال تحقيق دقيق في هذا الحادث لتحديد الخطأ الذي حدث حتى يمكن اتخاذ خطوات لمنع حدوث ذلك في المستقبل.

تم التزويد بالمعلومات

عندما اتصل بي في البداية محامٍ يمثل الشركة المصنعة للسلالم المتحركة، تم إعلامي بشكل عام بالحادث وبنظريات مختلفة حول سبب الحادث. بعد بعض المناقشات مع المحامي، اتفقنا على أنه نظرًا لكوني مصممًا لأنظمة التحكم في السلالم المتحركة وأنظمة التحكم في فرامل السلالم المتحركة خلال الفترة الزمنية التي تم فيها تصنيع السلم المتحرك، فيجب أن أراجع معلومات القضية وأزور الموقع لإجراء فحص للسلم المتحرك.

ثم قدم المحامي معلومات، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، ما يلي: 

• فيديو للحادثة
• الودائع
• ماركة وطراز وموقع السلم المتحرك المتورط في الحادث

المعلومات التي تمت مراجعتها

عادةً، أبدأ تحقيقاتي بالحصول على ومراجعة وثائق التصنيع، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، مخططات الأسلاك، ومعلومات وحدة التحكم، ونوع التحكم في الفرامل، ونوع الفرامل، وبيانات المحرك، وأجهزة الأمان، والتفاصيل الميكانيكية العامة والمزيد. ولكن نظرًا لوجود مقطع فيديو للحادث، فقد قررت مشاهدة الفيديو أولاً.

لقد شاهدت الفيديو وأعدت مشاهدته عدة مرات. بل إنني شاهدت الفيديو لقطة بلقطة لأرى ما يمكنني تعلمه عن بداية الحادث ومدته ونهايته.

من الفيديو تعلمت

• كان السلم المتحرك الهابط يعمل بسرعة مقدرة عادية، وهي نفس سرعة السلم المتحرك المجاور له، وسرعان ما تسارع إلى ما بدا وكأنه أكثر من ضعف السرعة المقدرة. ولم يكشف الفيديو عن سبب تسارع السلم المتحرك، لكنه كشف أن التحميل لم يكن سبب السرعة الزائدة.
• كان السلم المتحرك محملاً بعدد كبير من الركاب ولكن لم يكن محملاً بأي شيء يقترب من الحمل الرمزي. كيف يمكنني تحديد ذلك؟ كان ارتفاع السلم المتحرك مرتفعًا، ولكن كانت هناك درجة أو درجتان فارغتان بين العديد من الركاب، وبشكل عام، لم يكن هناك أكثر من شخص واحد على الدرجة المشغولة. في الواقع، كانت هناك عدة درجات بدون ركاب بين مجموعات الركاب. للوهلة الأولى على السلم المتحرك، قد يعتقد المرء أن الوحدة محملة بشكل كبير إذا كان الشخص الذي ينظر إلى السلم المتحرك يجهل متطلبات الحمل الرمزي أو الحمل التصميمي للسلم المتحرك. لكنني أعرف متطلبات الحمل الرمزي، وكنت أعرف الحمل التصميمي الأدنى لهذا السلم المتحرك، لذلك يمكنني استبعاد أن السلم المتحرك كان محملاً بشكل زائد. لذا، فإن التحميل الزائد لم يكن سببًا لسرعة السلم المتحرك الزائدة.
• بعد أن تسارع السلم المتحرك الهابط، استمر في التحرك في اتجاه الهبوط حتى خرج جميع الركاب، باستثناء ثلاثة أو أربعة، من الطرف السفلي للوحدة. ومنذ بدأ السلم المتحرك في التسارع حتى توقف، مرت حوالي 20 ثانية. توقف السلم المتحرك تدريجيًا بشكل لطيف. بدا لي كما لو أن السلم المتحرك ليس به فرامل، أو إذا كان به فرامل، فإنها لم تعمل.

بعد ذلك، قمت بشراء ومراجعة وثائق التصنيع، والتي تضمنت مخططات الأسلاك، ومعلومات وحدة التحكم، وأجهزة السلامة، والتفاصيل الميكانيكية العامة والمزيد. 

من وثائق التصنيع، تعلمت

• كان جهاز التحكم في السلم المتحرك عبارة عن جهاز تحكم يعتمد على معالج دقيق مع العديد من ميزات الأمان، بما في ذلك التحكم في الفرامل ذات الحلقة المغلقة، واكتشاف السرعة الزائدة، واكتشاف أن مسافة التوقف طويلة جدًا وغير ذلك الكثير. بالإضافة إلى ذلك، احتفظ هذا الجهاز بسجلات الأخطاء والأحداث التي يمكن الوصول إليها عبر جهاز كمبيوتر أو أداة خدمة محمولة.
• كان التحكم في الفرامل عبارة عن نظام تحكم في الحلقة المغلقة معتمد من CSA، والذي يعمل على تغيير عزم الفرامل أثناء إيقاف السلم المتحرك للحفاظ على معدل تباطؤ محدد.
• كانت هناك فرامل مغناطيسية معتمدة من CSA، وكانت فرامل ذاتية التعديل مع ميزة "الفجوة التلقائية". لم تتطلب الفرامل التعديل بمعنى تعديل عزم الدوران. كانت الفرامل تحتاج فقط إلى إعدادها بشكل صحيح. يتم تحديد فجوة الفرامل (المسافة بين لوحة المحرك وستاتور الفرامل عندما تكون الفرامل في وضع مفتوح) من خلال ميزة "الفجوة التلقائية" وليس من خلال بعض التعديلات اليدوية. لضبط فجوة الفرامل على القياس الصحيح، كل ما كان يجب القيام به هو:
  • فتح الفرامل كهربائيا
  • اسحب يدويًا صفيحة محرك الفرامل وأجزاء التثبيت للخارج بعد ضبط آلية "الفجوة التلقائية"
  • ادفع لوحة ذراع الفرامل يدويًا لإغلاقها. عند دفع لوحة ذراع الفرامل يدويًا لإغلاقها، تقوم ميزة "الفجوة التلقائية" بعد ذلك بضبط فجوة الفرامل على القياس المناسب. بعد التثبيت المناسب، لم تتطلب الفرامل الضبط أو إعادة الضبط. 
• قدم مصنع السلم المتحرك ما يلي:
  • مستند يوضح كيفية إعداد الفرامل بشكل صحيح. 
  • وثيقة تشرح بالتفصيل كيفية فحص وصيانة الفرامل ومتى يجب استبدال الفرامل. (أنا من كتبت هذه الوثيقة.)
• من إجراءات الفحص والصيانة التي كتبتها، يجب استبدال الفرامل، وليس إعادة ضبطها، إذا كان أي مما يلي صحيحًا:
  • عزم الدوران الثابت المقاس للفرامل لا يتوافق ولا يمكن جعله يتوافق مع الحد الأدنى للقيمة المذكورة في الوثيقة.
    • إذا كان قياس عزم الفرامل الساكنة منخفضًا، فيمكن تلميع الفرامل لتنظيف أسطح الفرامل. إذا كان عزم الفرامل الساكنة بعد تلميع الفرامل ضمن المواصفات، فلا داعي لاستبدال الفرامل بسبب عزم الدوران الساكن المنخفض.
  • الفرامل مهترئة إلى مؤشر التآكل.
  • يشير مستشعر التآكل، إذا كان مجهزًا، إلى تآكل الفرامل بنسبة 90%.
  • تكون مادة تآكل الفرامل ملوثة بالزيت أو بعامل آخر يقلل الاحتكاك.
  • فجوة الفرامل، بعد الإعداد المناسب، لن تحافظ تلقائيًا على قياس الفجوة المطلوبة.
  • ملف الفرامل مفتوح أو به ماس كهربائي.
  • تهتز أو تهتز لوحة محرك الفرامل أثناء الدوران بسرعة.
  • لا يمكن فتح الفرامل بشكل نظيف.
  • لا يحتوي الفرامل على رقم جزء Montgomery أو KONE الصحيح.
  • الرقم التسلسلي المطبوع على لوحة المحرك لا يتطابق مع الرقم التسلسلي المطبوع على الجزء الثابت. (ملاحظتي: الجزء الثابت ولوحة المحرك عبارة عن مجموعة متطابقة من الشركة المصنعة للفرامل.)
• كان هناك محركان تحريضيان غير متزامنان ثلاثيا الطور على شكل قفص سنجابي يحافظان على سرعة ثابتة.
  • ملاحظتي: يتم تحديد سرعة دوران المحرك الحثي ثلاثي الطور غير المتزامن على شكل قفص السنجاب من خلال تردد الجهد المطبق على أطراف المحرك وليس من خلال مستوى الجهد المطبق على أطراف المحرك.
• تم توفير مشغل كبير وناعم، مزود بخاصية توفير الطاقة، لبدء تشغيل السلم المتحرك بلطف.
  • ملاحظتي: تعمل ميزة توفير الطاقة على تقليل الجهد الكهربي إلى أطراف المحرك عندما يكون المحرك محملاً بشكل خفيف. يجب إيقاف تشغيل هذه الميزة عند استخدام السلالم المتحركة والمشي السريع. من خلال اختباراتي الخاصة في المختبر، لا توفر هذه الميزة الطاقة على السلالم المتحركة. يؤدي خفض الجهد الكهربي على أطراف المحرك إلى تقليل عزم دوران المحرك. السبب وراء عدم توفير هذه الميزة للطاقة هو موضوع مناقشة أخرى.

بعد ذلك، قمت بمراجعة الإفادات التي تم أخذها وتقديمها لي.

أشارت سجلات الصيانة إلى أنه خلال الأسبوع السابق للحادث، تم توليد العديد من أعطال السرعة الزائدة بواسطة وحدة التحكم في السلم المتحرك. بعد كل حادثة سرعة زائدة، تم إعادة السلم المتحرك إلى الخدمة دون تنفيذ أي إجراءات تصحيحية لأنه "لم يكن واضحًا" سبب توليد وحدة التحكم في السلم المتحرك لخطأ السرعة الزائدة ولأن السرعة الزائدة لا يمكن إعادة إنتاجها.

من الإفادات التي تعلمتها

• أشارت سجلات الصيانة إلى أنه في غضون أسبوع قبل الحادث، تم توليد العديد من أعطال السرعة الزائدة بواسطة وحدة التحكم في السلم المتحرك. بعد كل حدث سرعة زائدة، تم إعادة السلم المتحرك إلى الخدمة دون تنفيذ أي إجراءات تصحيحية لأنه "لم يكن واضحًا" ما الذي تسبب في توليد وحدة التحكم في السلم المتحرك لخطأ السرعة الزائدة ولأن السرعة الزائدة لم يكن من الممكن إعادة إنتاجها. (ملاحظتي: تم توليد أخطاء السرعة الزائدة/مسافة التوقف الطويلة جدًا عند إيقاف تشغيل السلم المتحرك في نهاية اليوم. تم توليد أخطاء السرعة الزائدة/مسافة التوقف الطويلة جدًا لأن السلم المتحرك كان يتوقف لفترة طويلة.) 
• بعد وقوع الحادث، قام ميكانيكي السلالم المتحركة بفحص السلم المتحرك وقرر أن الفرامل اليسرى فشلت في اجتياز اختبار عزم الدوران، ولكن لم يتم تحديد سبب السرعة الزائدة. كانت قيمة عزم الدوران التي أبلغ عنها الميكانيكي لا تزال أعلى من 90% من الحد الأدنى المطلوب لقياس عزم الدوران. (ملاحظتي: على الرغم من أنه كان يجب استبدال الفرامل، إلا أن عزم دوران 90% على فرامل واحدة كان لا يزال كافياً لإيقاف السلم المتحرك إذا اجتازت الفرامل الثانية اختبار عزم الدوران.)
• يبدو أن الميكانيكي لا يعرف كيفية عمل وحدة تحكم السلم المتحرك أو عند أي نقطة ستقوم وحدة التحكم، إن وجدت، بإيقاف تشغيل السلم المتحرك بسبب حالة السرعة الزائدة.
• يبدو أن الميكانيكي لم يكن على علم بأن نظام الكبح هو نظام تحكم مغلق الحلقة يغير عزم الكبح أثناء تسلسل التوقف للحفاظ على معدل تباطؤ محدد مسبقًا. لقد افترضوا أن الفرامل تعمل مثل العديد من فرامل السلالم المتحركة الأخرى حيث تطبق الفرامل ببساطة عزم الكبح الكامل عند كل توقف.
• بعد الحادث، اختبر الميكانيكي الفرامل من خلال تشغيل وإيقاف السلم المتحرك. لاحظ أن الفراملين كانتا تعملان وأن السلم المتحرك توقف بشكل طبيعي.
• لم يقم الميكانيكي بفحص "فجوة الفرامل".
• ولم يلاحظ الميكانيكي أي تأخير في استخدام الفرامل.
• لم يكن السبب الحقيقي وراء السرعة الزائدة معروفًا، لكن البعض اعتقد أن المبدئ الناعم قد فشل بطريقة ما في التسبب في حالة السرعة الزائدة. وبالتالي، قبل إعادة تشغيل السلم المتحرك، تم اتخاذ قرار بإزالة المبدئ الناعم من نظام التحكم في السلم المتحرك. (ملاحظتي: لم يكن هناك دليل على فشل المبدئ الناعم. على أية حال، تمت إزالة المبدئ الناعم، وتم إعادة السلم المتحرك إلى الخدمة دون معرفة سبب حالة السرعة الزائدة.)
• أشارت سجلات الصيانة إلى أن الفرامل قد تم تجديدها. (ملاحظتي: لا يمكن تجديد هذه الفرامل ولكن يجب استبدالها.)
• قال الميكانيكي إن "الاختيار تم تعديله". (ملاحظتي: لا يوجد شيء مثل تعديل "الاختيار" مع الفرامل في هذا السلم المتحرك. ربما كان يقصد "فجوة الفرامل"؟ بغض النظر عن ذلك، فإن الفجوة غير قابلة للتعديل.)
• صرح موظف سابق في شركة تصنيع السلالم المتحركة، بصفته شاهدًا خبيرًا، أنه كان قادرًا على توليد حالة سرعة زائدة على السلم المتحرك دون وجود أي شخص على السلم المتحرك. وقال إنه لاحظ تأخر الفرامل في الضبط عندما توقف السلم المتحرك (باستخدام مفتاح الإيقاف). وقال إن خطأ السرعة الزائدة نشأ بسبب تأخر الفرامل في الضبط أو التنشيط. (ملاحظتي: سيولد هذا المتحكم على وجه الخصوص خطأ السرعة الزائدة إذا تجاوز السلم المتحرك السرعة بنسبة 10% أو إذا كانت مسافة التوقف طويلة جدًا.)

بعد ذلك، قمت بإنشاء قائمة مراجعة للتفتيش في الموقع. 

لم يتم إصلاح سبب السرعة الزائدة للسلم المتحرك على الرغم من أن الحالة كانت موجودة قبل أسابيع من الحادث وبعد إعادة السلم المتحرك إلى الخدمة.

قائمتي المختصرة للفحص في الموقع

• سجل سجلات أداة خدمة مراقب السلم المتحرك حول تاريخ الحادث.
  • التقط صوراً لشاشات أدوات الخدمة.
• تحقق من إعداد معلمة تردد مشفر أداة الخدمة وقارنه بتردد المشفر الفعلي.
• قم بمراجعة كافة إعدادات معلمات أداة الخدمة.
• قم ببدء وإيقاف السلم المتحرك عدة مرات وتسجيل مسافات التوقف المسجلة بواسطة جهاز التحكم في السلم المتحرك.
• التحقق من رقم جزء برنامج الفرامل والتاريخ.
• تحقق من الفرامل.
  • قياس فجوة الفرامل رقم 1
  • قياس فجوة الفرامل رقم 2
  • قياس عزم دوران الفرامل رقم 1
  • قياس عزم دوران الفرامل رقم 2
  • يلتقط الصور.
• قم بفحص الفرامل التي تمت إزالتها من السلم المتحرك.
• قم بفحص جهاز التشغيل الناعم النوردي الذي تم إزالته من نظام التحكم في السلم المتحرك.
  • التقط صورًا للمبتدئين الناعمين.
  • التقط صورًا لمقياس الجهد البادئ الناعم.
  • التقط صورًا لأسلاك التشغيل الناعم.
  • قم بتوصيل المبدئ الناعم مرة أخرى بنظام التحكم في السلم المتحرك.
  • اختبر المبدئ الناعم عن طريق تشغيل وإيقاف السلم المتحرك باستخدام المبدئ الناعم الموصول بنظام التحكم في السلم المتحرك. كرر ذلك عدة مرات.
• اختبار اكتشاف السرعة الزائدة.
  • أثناء تشغيل السلم المتحرك، استخدم أداة الخدمة لتغيير معلمة تردد المشفر لتكون 90% من تردد المشفر الفعلي في الوقت الحقيقي.
• التقط صوراً لوحدة التحكم وسجل المراجعة البرمجية.

بعد ذلك، قمت بزيارة الموقع وفحص السلم المتحرك. 

ما تعلمته من فحص الموقع

• سجل أخطاء أداة خدمة وحدة تحكم السلم المتحرك يحتوي على العديد من إدخالات خطأ السرعة الزائدة مع طوابع التاريخ والوقت قبل أيام من تاريخ الحادث.
• تم ضبط معلمة تردد مشفر أداة الخدمة بشكل صحيح.
• تم ضبط كافة إعدادات معلمات أداة الخدمة الأخرى بشكل صحيح.
• بدأ السلم المتحرك وتوقف بشكل صحيح. كانت مسافات التوقف عند الحد المطلوب.
• كان رقم جزء برنامج الفرامل والتاريخ صحيحين.
• فحص الفرامل:
  • كانت فجوة قياس الفرامل رقم 1 واسعة جدًا مما يؤدي إلى تأخير الضبط عند إيقاف السلم المتحرك.
  • كانت فجوة قياس الفرامل رقم 2 صغيرة جدًا، ولم يكن الفرامل يفتح بشكل نظيف.
  • كان قياس عزم دوران الفرامل رقم 1 ضمن المواصفات.
  • كان قياس عزم دوران الفرامل رقم 2 أقل بكثير من عزم الدوران.
  • كان من الضروري استبدال كلا الفراملين.
  • ملاحظتي: إذا كان السلم المتحرك محملاً، فسوف يزيد سرعته مرة أخرى إذا تعطل جهاز الأمان أثناء سيره في الاتجاه الهابط. كان السلم المتحرك في الخدمة في ذلك الوقت.
• تم توصيل المبدئ الناعم النوردي مرة أخرى بنظام التحكم.
  • لم يبدو أن المبدئ الناعم قد تعرض للحرق أو التلف.
  • تم ضبط مقاييس الجهد البادئ الناعم بشكل صحيح.
  • كان توصيل المبدئ الناعم بحيث يتم تجاوز المبدئ الناعم.
• ملاحظتي: في وقت الحادث، إذا كان المبدئ الناعم قد تم توصيله كما وجدته، فإنه لم يكن من الممكن أن يلعب المبدئ الناعم دوراً في زيادة سرعة السلم المتحرك.
  • لقد عمل المبدئ الناعم بشكل صحيح عند توصيله لكل عملية طباعة. لم يكن المبدئ الناعم معيبًا.
• لقد عملت وظيفة اكتشاف السرعة الزائدة بشكل صحيح.
• كان جهاز التحكم هو جهاز التحكم الصحيح، وكان البرنامج المحمل يحمل رقم الجزء والإصدار الصحيحين.

ما توصلت إليه تحقيقاتي بشأن ما لم يكن سببًا في حالة السرعة الزائدة للسلم المتحرك

• لم يكن الوزن الزائد على السلم المتحرك هو السبب وراء سرعة السلم المتحرك الزائدة. لم يكن السلم المتحرك محملاً بشكل زائد. 
  • كان حمولة الركاب على السلم المتحرك ضمن الحمل التصميمي للسلم المتحرك. 
  • من خلال اختبارات المحرك في مختبر البحث والتطوير التي قمت بها على مر السنين، أعلم أن محركات الحث ثلاثية الطور ذات القفص السنجابي، مثل تلك المستخدمة في هذا السلم المتحرك، يمكن أن تنتج عزم دوران أكبر بكثير من عزم الدوران المقدر قبل أن يصبح المحرك غير قادر على تحمل الحمل.
  • قبل أن يتسبب الحمل على السلم المتحرك في "هروب" المحرك، فإن تيار المحرك يكون كبيرًا بدرجة كافية لتعطيل مرحلات الحمل الزائد للمحرك أو تعطيل قاطع الدائرة.
  • طالما يتم تطبيق الجهد الصحيح على أطراف المحرك، سيحافظ المحرك على سرعته.
• لم يكن المبدئ الناعم النوردي هو السبب في حالة السرعة الزائدة للسلم المتحرك.
  • لم يتعرض المبدئ الناعم من شركة Nordic للتلف أو الاحتراق. لقد عمل المبدئ الناعم من شركة Nordic بشكل جيد للغاية.
  • تم ضبط مقاييس الجهد على المبدئ الناعم بشكل صحيح بحيث تم إيقاف تشغيل ميزة توفير الطاقة. إذا تم تشغيل ميزة توفير الطاقة وإذا لم يتم تجاوز المبدئ الناعم، فإن السلم المتحرك كان سيتسارع في كل مرة يتم فيها تحميل السلم المتحرك كما هو موضح في مقطع الفيديو الأمني ​​المقدم للحادث.
  • كان المبدئ الناعم من شركة نورديك متصلاً بأسلاك الإدخال وأسلاك الإخراج المتصلة مباشرة بأطراف الإخراج، مما أدى فعليًا إلى تجاوز المبدئ الناعم. في وقت الحادث، تم تجاوز المبدئ الناعم - أي إذا لم يتم تعديل الأسلاك في وقت ما بعد الحادث وقبل أن أقوم بالفحص. شهد أحد الميكانيكيين أن الأسلاك لم يتم "العبث بها".
• لم يكن فشل وحدة التحكم في السلم المتحرك في إصدار الأوامر بتشغيل الفرامل هو السبب في حالة السرعة الزائدة.
  • تم تشغيل نظام اكتشاف السرعة الزائدة للسلم المتحرك بشكل صحيح وبدأ في التوقف عندما تجاوزت سرعة السلم المتحرك السرعة المقدرة بنسبة 10%.
  • تم ضبط معلمات أداة خدمة السلم المتحرك بشكل صحيح.
  • لقد عمل جهاز التحكم في الفرامل بشكل جيد.
• لم يتم إصلاح سبب السرعة الزائدة للسلم المتحرك على الرغم من أن الحالة كانت موجودة قبل أسابيع من الحادث وبعد إعادة السلم المتحرك إلى الخدمة.
  • أشارت سجلات الصيانة إلى أنه قبل أيام من الحادث، حدثت سبعة أعطال على الأقل بسبب السرعة الزائدة/مسافة التوقف الطويلة جدًا، وتم إصلاحها. وفي كل مرة تم إصلاح الخلل، تم إعادة تشغيل السلم المتحرك دون تصحيح السبب الجذري للخلل.
  • أظهرت سجلات الصيانة أن الفرامل تم إعادة بنائها، وهو أمر لا يمكن القيام به.
  • أظهرت سجلات الصيانة أن الفرامل تم تعديلها، وهو أمر لا يمكن القيام به.
  • أظهرت سجلات الصيانة أن "الاختيار" تم تعديله، وهو أمر لا يمكن القيام به.
  • أظهرت سجلات الصيانة أن السلم المتحرك تم تشغيله وإيقافه، ويبدو أن كل شيء على ما يرام.
  • وأشارت أداة الخدمة أيضًا إلى عدد من أخطاء السرعة الزائدة المسجلة في ذاكرة وحدة التحكم في السلم المتحرك في وقت وقوع الحادث.

ما توصلت إليه تحقيقاتي حول سبب حالة السرعة الزائدة للسلم المتحرك

• تعطل جهاز أمان واحد على الأقل، مما أدى إلى انقطاع الطاقة عن محركات آلة القيادة.
• مع إزالة الطاقة من محركات آلة القيادة، لم تعد المحركات تنتج عزم الدوران اللازم لمنع السلم المتحرك من السرعة الزائدة.
• تسبب جهاز الأمان المعطل أيضًا في قيام وحدة التحكم في الفرامل بإزالة الطاقة من فرامل آلة القيادة.
• إما أن فرامل آلة القيادة لم تعمل أو لم يكن عزم الدوران كافياً لإيقاف أي حمولة. توقف السلم المتحرك.
• نظرًا لأنه تم اختبار مكابح واحدة فقط ووجد أنها أقل من عزم الدوران قليلاً، فقد كان عليّ أن أستنتج أن المكابح لم تعمل. وقد تأكد ذلك من خلال حقيقة أن السلم المتحرك توقف.
• وقال أحد الخبراء الشهود إنه عندما قام باختبار الفرامل، رأى تأخرًا في الضبط.
• تم تسجيل أخطاء السرعة الزائدة/مسافة التوقف الطويلة جدًا قبل أيام من الحادث بسبب توقف السلم المتحرك لفترة طويلة جدًا. توقف السلم المتحرك لفترة طويلة جدًا بسبب تأخر الفرامل في كل مرة يتم فيها إيقاف تشغيل السلم المتحرك.
• يرجع سبب تأخر ضبط المكابح إلى أن المكابح المطلوبة لتطبيق فجوة المكابح في ذلك الوقت كانت واسعة جدًا بحيث لا يتمكن المغناطيس من سحب صفيحة المحرك إلى سطح الكبح للجزء الثابت. إذا كانت فجوة المكابح واسعة جدًا، فسوف تتأخر المكابح في الضبط أو لا يتم ضبطها على الإطلاق.
  • لقد لاحظت هذه الظاهرة من قبل على أكثر من سلم متحرك به فرامل مهترئة. لقد رأيت فرامل مهترئة لا يتم تشغيلها إلا بعد توقف السلم المتحرك.

خاتمة

كما ذكرت في المقدمة، "الحوادث لا تحدث فجأة. بل إنها ناجمة عن أفعال أو تقاعس شخص أو أكثر". في هذه الحالة، كان سبب الحادث تقاعس أفراد الصيانة. لم يقم الميكانيكيون الذين يقومون بصيانة السلم المتحرك بما يلي:

• تعرف على سبب السرعة الزائدة.
• فهم كيفية عمل وحدة التحكم في السلم المتحرك والفرامل.
• تعرف على كيفية صيانة الفرامل بشكل صحيح.
• يبدو أن لديك معرفة بوثيقة الشركة المصنعة التي توضح كيفية إعداد الفرامل بشكل صحيح. 
• يبدو أن لديك معرفة بوثيقة الشركة المصنعة التي توضح كيفية فحص الفرامل وصيانتها ومتى يتم استبدال الفرامل.

أنا واثق من أن الميكانيكيين في هذه الحالة بذلوا قصارى جهدهم لمنع حدوث حالة السرعة الزائدة للسلالم المتحركة. ومع ذلك، لم يتمكنوا من منع حدوث حالة السرعة الزائدة لأنهم لم يتلقوا تدريبًا على تشغيل وصيانة نظام التحكم والفرامل هذا.

لو اتبع الميكانيكيون القائمون على صيانة السلم المتحرك التعليمات الواردة في الوثيقتين المقدمتين من قبل الشركة المصنعة للسلم المتحرك، لكان الميكانيكيون قد عرفوا كيفية تركيب وصيانة المكابح. وبالتالي، لكانوا قد استبدلوا المكابح وركبوها بشكل صحيح، ولما حدثت حالة السرعة الزائدة أبدًا.

لقد عملت مع العديد من ميكانيكيي السلالم المتحركة في هذا المجال، وتقريباً بدون استثناء، فإنهم فخورون بالعمل الذي يقومون به. وأنا على ثقة من أن الميكانيكيين في هذه الحالة بذلوا قصارى جهدهم لمنع حالة السرعة الزائدة للسلالم المتحركة. ومع ذلك، لم يتمكنوا من منع حالة السرعة الزائدة لأنهم لم يتلقوا تدريباً على تشغيل وصيانة نظام التحكم والفرامل هذا.

ملخص

• لقد تجاوز السلم المتحرك سرعته بسبب عدم تشغيل المكابح عند تعثر جهاز الأمان.
• لم يتم تفعيل الفرامل لأن فجوة الفرامل كانت واسعة للغاية.
• كانت فجوة الفرامل واسعة للغاية لأن فرامل السلم المتحرك كانت مهترئة.
• قام الميكانيكي بإعادة السلم المتحرك إلى الخدمة مرارًا وتكرارًا دون علمه، رغم أن الفرامل مهترئة.
• لم يكن الميكانيكي يعلم أن الفرامل كانت مهترئة لأنه لم يتلق التدريب المناسب.