Yürüyen Merdiven Fren Arızası Araştırması

Yürüyen merdivenin aşırı hızlanmasına neyin sebep olup olmadığına dair bir uzman görüşü

Anthony Boom tarafından

Giriş

"Kazalar durduk yere olmaz, bir veya daha fazla kişinin eylemleri veya eylemsizlikleri nedeniyle meydana gelir." sözünü hemen herkes duymuştur. Kariyerim boyunca katıldığım neredeyse her güvenlik toplantısında bu sözü birçok kez duyduğumu biliyorum. Ancak yürüyen merdiven kazalarını araştırırken edindiğim deneyimlere dayanarak bu ifadenin doğru olduğunu da gördüm. 

Aşağıda, bilirkişi olarak görev yaptığım ve "kazaların durduk yere olmadığını" gösteren bir davanın özeti yer alıyor. Dava, aşağı yönde hareket eden ve yolcu taşıyan bir yürüyen merdivenle ilgili. Bir gün yürüyen merdiven aniden öyle bir hızlandı ki, birçok yolcu düşmeden yürüyen merdivenden çıkamadı. Neyse ki yaralanmalar az sayıda ve önemsizdi. Ben bu olayı "ramak kala" olarak tanımlardım. Yürüyen merdivende aşırı hız durumu yürüyen merdivende ciddi hasara ve yolcuların ciddi şekilde yaralanmasına yol açabilirdi. Sonuç olarak, gelecekte bunun tekrar yaşanmasını önlemeye yönelik adımlar atabilmek için neyin yanlış gittiğini belirlemek amacıyla bu olayın dikkatli bir şekilde soruşturulması gerekiyordu.

Sağlanan Bilgiler

İlk olarak yürüyen merdivenin üreticisini temsil eden bir avukat tarafından benimle temasa geçildiğinde, genel olarak olay ve olayın nedenine ilişkin çeşitli teoriler hakkında bilgilendirildim. Avukatla biraz konuştuktan sonra yürüyen merdivenin üretildiği dönemde yürüyen merdiven kontrol sistemleri ve yürüyen merdiven fren kontrol sistemleri tasarımcısı olduğum için dava bilgilerini gözden geçirmem ve yürüyen merdiveni incelemek üzere sahayı ziyaret etmem gerektiği konusunda anlaştık.

vukat daha sonra aşağıdakiler dâhil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere şu bilgileri sağladı: 

• Olaya ait bir video
• Yazılı İfadeler
• Olayda kullanılan yürüyen merdivenin markası, modeli ve yeri

Sunulan Bilgilerin İncelemesi

Normalde incelemelerime kablo şemaları, kumanda sistemi bilgileri, fren kontrol tipi, fren tipi, motor verileri, güvenlik cihazları, genel mekanik detaylar gibi üretim belgelerini temin ederek ve inceleyerek başlarım. Ancak kazanın bir videosu sunulduğu için önce videoyu izlemeye karar verdim

Videoyu defalarca baştan sona izledim. Hatta olayın başlangıcı, süresi ve sonucu hakkında neler öğrenebileceğimi görmek için videoyu kare kare de izledim.

Videodan Öğrendiklerim

• Normal nominal hızda, yani bitişikteki yukarı yönde çalışan yürüyen merdivenle aynı hızda aşağı yönde çalışan bir yürüyen merdiven, birden bire nominal hızın iki katından daha fazla olduğu anlaşılan bir hıza çıktı. Video, yürüyen merdivenin neden hızlandığını açıklamadı. Ancak aşırı hızın nedeninin yükleme olmadığını ortaya koydu.
• Yürüyen merdiven önemli sayıda yolcuyla yüklüydü ancak kod yüküne yakın bir yüke sahip değildi. Bunu nasıl tespit edebildim? Yürüyen merdivenin uzunluğu fazlaydı, ancak yolcuların çoğunun arasında bir ya da iki boş basamak vardı ve genellikle dolu bir basamakta birden fazla kişi bulunmuyordu. Aslında yolcu grupları arasında yolcusuz birkaç basamak vardı. Yürüyen merdivene ilk bakışta eğer yürüyen merdivene bakan kişi kod yükü gerekliliklerinden veya yürüyen merdivenin tasarım yükünden habersizse ünitenin ağır yüklü olduğunu düşünebilir. Ancak ben kod yükü gerekliliklerini ve bu yürüyen merdivenin minimum tasarım yükünü biliyordum. Böylece yürüyen merdivenin aşırı yüklendiğini ihtimalini eleyebildim. Dolayısıyla yürüyen merdivenin aşırı hızlanmasının nedeni aşırı yükleme değildi.
• Aşağı yönde çalışan yürüyen merdiven hızlandıktan sonra üç ya da dört yolcu hariç tüm yolcular ünitenin alt ucundan çıkana kadar aşağı yönde ilerlemeye devam etti. Yürüyen merdivenin hızlanmaya başladığı andan durduğu ana kadar yaklaşık 20 saniye geçti. Yürüyen merdiven yavaşlayarak yumuşak bir biçimde durdu. Bana yürüyen merdivenin frenleri yokmuş ya da frenleri varsa bile devreye girmiyormuş gibi geldi.

Ardından kablo bağlantı şemaları, kumanda sistemi bilgileri, güvenlik cihazları, genel mekanik detaylar ve daha fazlasını içeren üretim belgelerini temin ettim ve inceledim. 

Üretim Belgelerinden Öğrendiklerim

• Yürüyen merdiven kumanda sistemi, kapalı devre fren kontrolü, aşırı hız tespiti, durma mesafesinin çok uzun olduğunun tespiti ve daha fazlası dâhil olmak üzere birçok güvenlik özelliğine sahip mikroişlemci tabanlı bir kumanda sistemiydi. Ayrıca bu kumanda sistemi, bir bilgisayar veya el tipi servis cihazı aracılığıyla erişilebilen arıza ve olay günlükleri tutuyordu.
• Fren kontrolü, yürüyen merdiveni durdururken ayarlanmış bir yavaşlama oranını korumak için frenleme torkunu değiştiren CSA sertifikalı bir kapalı döngü kontrolüydü.
• "Otomatik boşluk" özelliğine sahip kendi kendini ayarlayan frenler olan iki adet CSA sertifikalı manyetik fren vardı. Frenlerin tork ayarı anlamında ayarlanmasına gerek yoktu. Frenlerin sadece düzgün bir şekilde kurulup ayarlanması gerekiyordu. Fren boşluğu (fren açık konumdayken armatür plakası ile fren statörü arasındaki mesafe) manuel bir ayarla değil, "otomatik boşluk" özelliği ile belirlenir. Fren boşluğunu doğru ölçüme ayarlamak için yapılması gereken tek şey şuydu:
  • Frenin elektrikle açılması
  • Fren armatürü plakasını ve tespit donanımını "otomatik boşluk" mekanizmasının ayarını geçecek şekilde elle dışarı çekilmesi
  • Fren armatürü plakasının elle iterek kapatılması. Fren armatür plakası manuel olarak itilerek kapatıldığında, "otomatik boşluk" özelliği fren boşluğunu uygun ölçüme ayarlar. Doğru montajdan sonra frenin ayarlanması veya yeniden ayarlanması gerekmedi. 
• ♦ Yürüyen merdivenin üreticisi tarafından şunlar sağlandı:
  • Frenlerin doğru şekilde nasıl ayarlanacağını detaylandıran bir belge. 
  • Frenlerin nasıl kontrol edileceğini, bakımının nasıl yapılacağını ve frenlerin ne zaman değiştirileceğini açıklayan bir belge. (Bu belgeyi ben yazdım.)
• Yazdığım Muayene ve Bakım Prosedürüne göre, aşağıdakilerden herhangi biri doğruysa, bir frenin yeniden ayarlanması değil değiştirilmesi gerekir:
  • • Frenin ölçülen statik torku, belgede belirtilen minimum değeri karşılamıyor ve karşılaması sağlanamıyor.
    • Statik fren torku ölçümü düşükse frenleme yüzeylerini temizlemek için fren parlatılabilir. Fren parlatıldıktan sonra statik fren torku şartname dâhilindeyse düşük statik tork nedeniyle frenin değiştirilmesi gerekmez.
  • • Fren aşınma göstergesine kadar aşınmıştır
  • Eğer varsa aşınma sensörü %90 fren aşınmasını gösterir.
  • Fren aşınma malzemesi yağ veya başka bir sürtünme azaltıcı madde ile kirlenmiş.
  • Uygun kurulumdan sonra fren boşluğu gerekli boşluk ölçümünü otomatik olarak korumayacaktır.
  • Fren bobini açık veya kısa devre yapmış.
  • Fren armatür plakası hızda dönerken sallanıyor veya tıkırdıyor.
  • Fren temiz bir şekilde açılamıyor
  • Fren uygun Montgomery veya KONE parça numarasına sahip değil.
  • Armatür plakası üzerine damgalanmış seri numarası, statör üzerine damgalanmış seri numarasıyla eşleşmiyor. (Benim notum: Statör ve armatür plakası fren üreticisinin eşleşen bir setidir).
• Sabit bir hızı koruyan iki adet üç fazlı, sincap kafesli asenkron endüksiyon motoru vardı.
  • Notum: Üç fazlı asenkron sincap kafesli endüksiyon motorunun çalışma devri, motor terminallerine uygulanan voltaj seviyesine göre değil, motor terminallerine uygulanan voltajın frekansına göre belirlenir.
• Yürüyen merdiveni yavaşça çalıştırmak için enerji tasarrufu özelliğine sahip büyük bir yumuşak yolverici tedarik edildi.
  • Notum: Enerji tasarrufu özelliği, motor hafif yüklü olduğunda motor terminallerine giden voltajı azaltır. Bu özellik yürüyen merdiven ve hızlandırılmış yürüyüş kullanımı için KAPALI konuma getirilmelidir. Laboratuvarda yaptığım testlere göre bu özellik yürüyen merdivende enerji tasarrufu sağlamıyor. Motor terminallerindeki voltajın düşürülmesi motor torkunu azaltır. Bu özelliğin enerji tasarrufu sağlamamasının nedeni başka bir tartışmanın konusudur.

Daha sonra alınan ve bana verilen ifadeleri inceledim.

Bakım kayıtları, olaydan bir hafta önce yürüyen merdiven kontrolörü tarafından birkaç aşırı hız arızası oluşturulduğunu gösterdi. Her aşırı hız olayından sonra yürüyen merdiven, herhangi bir düzeltici işlem yapılmadan tekrar hizmete sokuldu çünkü yürüyen merdiven kontrolörünün aşırı hız arızası oluşturmasına neyin sebep olduğu "net değildi" ve aşırı hız yeniden üretilemedi.

İfadelerden Öğrendiğim

• Bakım kayıtları, olaydan önceki bir hafta içinde yürüyen merdiven kumanda sistemi tarafından birkaç aşırı hız arızası üretildiğini göstermiştir. Her aşırı hız olayından sonra, yürüyen merdiven kumanda sisteminin aşırı hız hatası üretmesine neyin sebep olduğu "net olmadığı" ve aşırı hız tekrar üretilemediği için yürüyen merdiven herhangi bir düzeltici eylem gerçekleştirilmeden tekrar hizmete sokuldu. (Benim notum: Aşırı Hız/Durma Mesafesi Çok Uzun hataları, yürüyen merdiven gün sonunda kapatıldığında üretiliyordu. Yürüyen merdiven uzun süre durduğu için Aşırı Hız/Durma Mesafesi Çok Uzun hataları üretiliyordu). 
• Olay meydana geldikten sonra bir yürüyen merdiven teknisyeni yürüyen merdiveni incelemiş ve sol frenin tork testinden geçemediğini tespit etmiştir, ancak aşırı hızın nedeni belirlenememiştir. Teknisyenin bildirdiği tork değeri, gerekli minimum tork ölçümünün %90'ından daha fazlaydı. (Notum: Frenlerin değiştirilmesi gerekse de ikinci frenin tork testini geçmesi hâlinde bir frendeki %90'lık tork değeri yürüyen merdiveni durdurmak için yeterliydi.)
• Teknisyen yürüyen merdiven kumanda sisteminin nasıl çalıştığını veya kumanda sisteminin aşırı hız durumu nedeniyle yürüyen merdiveni hangi noktada kapatacağını bilmiyor gibiydi.
• Teknisyen, frenleme sisteminin önceden belirlenmiş bir yavaşlama oranını korumak için bir durma sırasında frenleme torkunu değiştiren kapalı döngü kontrollü bir sistem olduğundan habersiz görünüyordu. Frenin diğer yürüyen merdiven frenleri gibi işlediğini ve her duraklamada tam fren torku uyguladığını varsaydı
• Olayın ardından teknisyen yürüyen merdiveni çalıştırıp durdurarak frenleri test etti. Her iki frenin de devreye girdiğini ve yürüyen merdivenin normal şekilde durduğunu gözlemledi.
• Teknisyen "fren boşluğunu" kontrol etmedi.
• Frenlerin uygulanmasında herhangi bir gecikme fark etmedi.
• Aşırı hızın gerçek nedeni bilinmiyordu, ancak bazıları yumuşak yolvericinin aşırı hız durumuna neden olacak bir şekilde arızalandığına inanıyordu. Sonuç olarak yürüyen merdiveni tekrar hizmete sokmadan önce yumuşak yolvericinin yürüyen merdiven kontrol sisteminden çıkarılmasına karar verildi. (Notum: Yumuşak yolvericinin arızalandığına dair hiçbir kanıt yoktu. Buna rağmen, yumuşak yolverici çıkarıldı ve yürüyen merdiven, aşırı hız durumuna neyin sebep olduğu bilinmeden tekrar hizmete sokuldu).
• Bakım kayıtları frenlerin onarıldığını göstermektedir. (Benim notum: Bu frenler onarılamaz, ancak değiştirilebilir.)
• Teknisyen "pick"in ayarlandığını söyledi. (Benim notum: Bu yürüyen merdivenin frenlerinde "pick" ayarı diye bir şey yoktur. Belki de "fren boşluğu" demek istemiştir? Fakat boşluk da ayarlanabilir değildir.)
• Bilirkişi olarak görevlendirilen, yürüyen merdiven üreticisinin eski bir çalışanı, yürüyen merdivende kimse yokken yürüyen merdivende aşırı hız durumu yaratabildiğini belirtti. Yürüyen merdiven durdurulduğunda (durdurma düğmesi kullanılarak) frenlerin gecikmeli olarak devreye girdiğini gözlemlediğini söyledi. Aşırı hız hatasının frenlerin ayarlanmasında veya devreye girmesinde gecikme olduğu için oluştuğunu söyledi. (Benim notum: Bu özel kumanda sistemi, yürüyen merdiven %10 fazla hızlanırsa veya durma mesafesi çok uzunsa aşırı hız hatası üretecektir).

Daha sonra yerinde yapacağım inceleme için bir kontrol listesi oluşturdum. 

Yürüyen merdivenin aşırı hız yapmasının nedeni, olaydan haftalar önce mevcut olan ve yürüyen merdivenin tekrar hizmete girmesinden sonra da devam eden duruma rağmen hiçbir zaman düzeltilmedi.

Yerinde İnceleme için Kısaltılmış Kontrol Listem

• Olayın gerçekleştiği tarih civarındaki yürüyen merdiven kumanda sistemi servis cihazı kayıtlarını kaydet.
  • Servis cihazı ekranlarının fotoğraflarını çek.
• Servis cihazı kodlayıcı frekansı parametre ayarını kontrol et ve gerçek kodlayıcı frekansı ile karşılaştır
• Tüm servis cihazı parametre ayarlarını gözden geçir
• Yürüyen merdiveni birkaç kez çalıştır ve durdur; ve yürüyen merdiven kumanda sistemi tarafından kaydedilen durma mesafelerini kaydet.
• Fren yazılımı parça numarasını ve tarihini kontrol et.
• Frenleri kontrol et.
  • Fren No. 1 boşluk ölçümü
  • Fren No. 2 boşluk ölçümü
  • Fren No. 1 tork ölçümü
  • Fren No. 2 tork ölçümü
  • Fotoğraf çek
• Yürüyen merdivenden sökülmüş olan freni incele.
• Yürüyen merdiven kontrol sisteminden çıkarılmış olan Nordic yumuşak yolvericiyi incele.
  • Yumuşak yolvericinin fotoğraflarını çek.
  • Yumuşak yolverici potansiyometrelerinin fotoğraflarını çek.
  • Yumuşak yolverici kablo tesisatının fotoğraflarını çek.
  • Yumuşak yolvericiyi yürüyen merdiven kontrol sistemine geri bağla.
  • Yürüyen merdiven kontrol sistemine bağlanmış yumuşak yolverici ile yürüyen merdiveni başlatıp durdurarak yumuşak yolvericiyi test et. Birkaç kere tekrar et.
• Aşırı hız algılamayı test et.
  • Yürüyen merdiven çalışırken, servis cihazı kullanarak kodlayıcı frekansı parametresini gerçek zamanlı kodlayıcı frekansının %90'ı olacak şekilde değiştir.
• Kumanda sisteminin fotoğraflarını çek ve yazılım revizyonunu kaydet.

Ardından bir saha ziyareti gerçekleştirdim ve yürüyen merdiveni inceledim. 

Saha İncelemesinden Öğrendiklerim

• Yürüyen merdiven kumanda sistemi servis aletinin arıza kayıtlarında, olay tarihinden günler önce tarih ve saat damgaları olan çok sayıda aşırı hız arızası girişi vardı.
• Servis cihazı kodlayıcı frekansı parametresi doğru ayarlanmıştı.
• Diğer tüm servis cihazı parametre ayarları doğru yapılmıştı.
• Yürüyen merdiven doğru şekilde başladı ve durdu. Durma mesafeleri olması gereken yerdeydi.
• Fren yazılımı parça numarası ve tarihi doğruydu.
• Fren kontrolü:
  • Fren No. 1 boşluk ölçümü çok genişti ve yürüyen merdiveni durdururken gecikme yapıyordu.
  • Fren No. 2 boşluk ölçümü çok küçüktü ve fren temiz bir şekilde açılmıyordu.
  • Fren No. 1 tork ölçümü şartname dâhilindeydi.
  • Fren No. 2 tork ölçümü torkun çok altındaydı.
  • Her iki frenin de değiştirilmesi gerekiyordu.
  • Benim notum: Yürüyen merdiven, eğer yüklüyse, aşağı yönde çalışırken bir güvenlik cihazı devreye girerse yine aşırı hız yapacaktır. Yürüyen merdiven hâlihazırda hizmet vermekteydi.
• Nordic yumuşak yolverici kontrol sistemine geri bağlandı.
  • Yumuşak yolverici yanmış ya da hasar görmüş gibi görünmüyordu.
  • Yumuşak yolverici potansiyometreleri doğru ayarlanmıştı
  • Yumuşak yolverici kablo tesisatı, yumuşak yolvericinin baypas edileceği şekildeydi.
• Notum: Olay anında, yumuşak yolverici benim bulduğum gibi bağlanmışsa yumuşak yolvericinin yürüyen merdivenin aşırı hızlanmasında bir rol oynaması mümkün değildi.
  • Yumuşak yolverici, bağlantı şemasına göre kablolandığında düzgün çalıştı. Yumuşak yolverici arızalı değildi.
• Aşırı hız algılama işlevi düzgün çalıştı.
• Kumanda sistemi doğru kumanda sistemiydi ve yüklenen yazılım doğru parça numarası ve revizyona sahipti.

Yürüyen Merdiven Aşırı Hız Durumunun Nedeni Olmayan Konuda Araştırmamın Beni Ulaştırdığı Sonuç

• Yürüyen merdivende çok fazla ağırlık olması yürüyen merdiven aşırı hız durumunun nedeni değildi. Yürüyen merdiven aşırı yüklenmemişti. 
  • Yürüyen merdivendeki yolcu yükü, yürüyen merdivenin tasarım yükünün oldukça içindeydi. 
  • Yıllar boyunca yaptığım Ar-Ge laboratuvarı motor testlerinden, bu yürüyen merdivende kullanılanlar gibi üç fazlı sincap kafesli endüksiyon motorlarının, motor artık yükü taşıyamaz hale gelmeden önce nominal torktan önemli ölçüde daha fazlasını üretebileceğini biliyorum.
  • Yürüyen merdivendeki yük motorun "kontrolden çıkmasına" neden olmadan önce, motor akımı motor aşırı yük rölelerini veya bir devre kesiciyi devreye sokmaya yetecek kadar büyük olmalıdır.
  • Motor terminallerine doğru voltaj uygulandığı sürece motor hızını koruyacaktır.
• Nordic yumuşak marş motoru yürüyen merdivendeki aşırı hız sorununun nedeni değildi.
  • Nordic yumuşak başlatıcısı hasar görmedi veya yanmadı. Nordic yumuşak başlatıcısı mükemmel bir şekilde çalıştı.
  • Yumuşak başlatıcıdaki potansiyometreler doğru şekilde ayarlanmıştı ve enerji tasarrufu özelliği kapatılmıştı. Enerji tasarrufu özelliği açılmış olsaydı ve yumuşak başlatıcı baypas edilmemiş olsaydı, olayla ilgili sağlanan güvenlik videosunda gösterildiği gibi yürüyen merdiven her yüklendiğinde hızlanırdı.
  • Nordic yumuşak başlatıcısı, giriş kabloları ve çıkış kabloları doğrudan çıkış terminallerine bağlanarak yumuşak başlatıcıyı etkin bir şekilde baypas ederek kablolanmıştır. Olay sırasında yumuşak başlatıcı baypas edilmişti — yani, olaydan bir süre sonra ve incelememi yapmadan önce kablolama değiştirilmemişse. Mekaniklerden biri kablolamanın "kurcalanmadığına" tanıklık etti.
• Yürüyen merdiven kontrolcüsünün frenlerin devreye girmesini emredememesi aşırı hız durumunun nedeni değildir.
  • Yürüyen merdivenin aşırı hız algılama sistemi düzgün bir şekilde çalıştı ve yürüyen merdivenin hızı nominal hızın %10 üzerine çıktığında durma işlemini başlattı.
  • Yürüyen merdiven servis aracı parametreleri doğru ayarlandı.
  • Fren kontrol cihazı gayet iyi çalışıyordu.
• Yürüyen merdivenin aşırı hız yapmasının nedeni, olaydan haftalar önce mevcut olan ve yürüyen merdivenin tekrar hizmete girmesinden sonra da devam eden duruma rağmen hiçbir zaman düzeltilmedi.
  • Bakım kayıtları, olaydan günler önce en az yedi Aşırı Hız/Durdurma Mesafesi Çok Uzun arızasının meydana geldiğini ve sıfırlandığını gösterdi. Arıza her sıfırlandığında, yürüyen merdiven arızanın temel nedenini düzeltmeden tekrar hizmete alındı.
  • Bakım kayıtlarında frenlerin yeniden yapıldığı yazıyordu ancak bu mümkün değil.
  • Bakım kayıtlarında frenlerin ayarlandığı yazıyordu, bu da yapılamıyor.
  • Bakım kayıtlarında “pick” ayarının yapıldığı ancak bunun yapılamadığı görülmektedir.
  • Bakım kayıtlarında yürüyen merdivenin çalıştırılıp durdurulduğu ve her şeyin yolunda olduğu görülüyordu.
  • Servis aracı ayrıca, olay anında yürüyen merdiven kontrolörünün hafızasında listelenen bir dizi aşırı hız arızasını da gösteriyordu.

Yürüyen Merdiven Aşırı Hız Durumunun Nedeni Hakkındaki Araştırmamın Beni Ulaştırdığı Sonuç

• En az bir emniyet cihazı devreye girerek, sürüş makinesi motorlarındaki gücün kesilmesine neden oldu.
• Sürüş makinesi motorlarından güç alınca, motorlar yürüyen merdivenin aşırı hızlanmasını önleyecek torku üretemedi.
• Devreye giren emniyet tertibatı aynı zamanda fren kontrol cihazının sürüş makinesinin frenlerinden güç çekmesine neden oldu.
• Sürüş makinesi frenleri ya devreye girmedi ya da HERHANGİ bir yükü geri tutmaya yetecek torka sahip değildi. Yürüyen merdiven durma noktasına geldi.
• Sadece bir frenin torkunun biraz altında olduğu test edildiğinden, frenlerin devreye girmediği sonucuna vardım. Bu, yürüyen merdivenin durma noktasına kadar ilerlemesiyle doğrulandı.
• Bilirkişilerden biri, frenleri test ettiğinde fren gecikme ayarının olduğunu gördüğünü söyledi.
• Olaydan günler önce kaydedilen Aşırı Hız/Durdurma Mesafesi Çok Uzun hataları yürüyen merdivenin çok uzun süre durması nedeniyle oluşmuştur. Yürüyen merdiven çok uzun süre duruyordu çünkü yürüyen merdiven her kapatıldığında frenler gecikiyordu.
• Frenlerin gecikmeli ayarlanmasının nedeni, o sırada frenlerin fren boşluğunu uygulamak için ihtiyaç duyduğu mıknatısın armatür plakasını statorun frenleme yüzeyine çekmesi için çok geniş olmasıydı. Fren boşluğu çok genişse, frenler ya ayarı geciktirir ya da hiç ayarlanmaz.
  • Bu olguyu daha önce aşınmış frenlere sahip birden fazla yürüyen merdivende gözlemledim. Aşınmış frenlerin ancak yürüyen merdiven durduktan sonra ayarlandığını gördüm.

Sonuç

Girişte belirttiğim gibi, "Kazalar 'sadece olmaz.' Bir veya daha fazla kişinin eylemlerinden veya eylemsizliklerinden kaynaklanırlar." Bu durumda, olay bakım personelinin eylemsizliğinden kaynaklanmıştır. Yürüyen merdiveni bakımını yapan mekanikerler şunları yapmamıştır:

• Aşırı hızın nedenini öğrenin.
• Yürüyen merdiven kontrol cihazının ve frenlerinin nasıl çalıştığını anlayın.
• Frenlerin nasıl düzgün bir şekilde bakımı yapılacağını bilin.
• Üreticinin frenlerin nasıl düzgün şekilde ayarlanacağına dair ayrıntılı dokümanı hakkında bilgi sahibiyim gibi görünüyor. 
• Üreticinin frenlerin nasıl denetleneceği ve bakımı yapılacağı ve frenlerin ne zaman değiştirileceği ile ilgili ayrıntılı dokümanları hakkında bilgi sahibiyim gibi görünüyor.

Bu durumda, mekanikerlerin yürüyen merdiven aşırı hız durumunu önlemek için ellerinden gelenin en iyisini yaptıklarından eminim. Ancak, bu kontrol sistemi ve frenlerin işletimi ve bakımı konusunda eğitimli olmadıkları için aşırı hız durumunu önleyemediler.

Yürüyen merdiveni bakımını yapan mekanikerler yürüyen merdiven üreticisi tarafından sağlanan iki belgedeki talimatları izlemiş olsalardı, mekanikerler frenleri nasıl ayarlayıp bakımını yapacaklarını bilirlerdi. Sonuç olarak, her iki freni de değiştirip düzgün bir şekilde ayarlayabilirlerdi ve aşırı hız durumu asla yaşanmazdı.

Sahada birçok yürüyen merdiven tamircisiyle çalıştım ve neredeyse istisnasız hepsi yaptıkları işten gurur duyuyor. Bu durumda tamircilerin yürüyen merdiven aşırı hız durumunu önlemek için ellerinden gelenin en iyisini yaptıklarından eminim. Ancak, bu kontrol sistemi ve frenlerin işletimi ve bakımı konusunda eğitimli olmadıkları için aşırı hız durumunu önleyemediler.

ÖZET

• Güvenlik tertibatı devreye girdiğinde frenlerin devreye girmemesi nedeniyle yürüyen merdiven aşırı hız yaptı.
• Fren boşluğu çok geniş olduğu için frenler tutmadı.
• Yürüyen merdivenin frenleri aşındığı için fren boşluğu çok genişti.
• Tamirci, yürüyen merdiveni defalarca ve bilmeden aşınmış frenlerle tekrar hizmete soktu.
• Tamirci, gerekli eğitimi almadığı için frenlerin aşındığını bilmiyordu.